保险索赔申请书【收藏】

【www.bijiaogao.com - 保险索赔申请书】

如今的社会我们每一个可能都要用到申请书，申请书是向机关、单位领导反映情况的一种好形式。那么什么样的工作申请格式比较规范呢？《{保险索赔申请书【收藏】》里面的内容或许能帮助到你。

被保险人：绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室/ 医生宋良虎 

保险险别：医疗责任保险 

保单号码：ADD0370009006127 

保险期限：自20XX年7月20日起 至20XX年7月19日止 

出险时间：20XX年6月XX日10时 

出险地点：四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室 

患 者：姓名：胡秀英 身份证号： 510702195002094148 性别：女 年龄：61岁 住 址：四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村

出险原因、经过：

20XX年6月XX日9:20时，患者胡秀英（女）61岁，因支气管炎（有肺心病史）到莲花社区卫生室就诊，医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液，9:50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室立即呼叫120并同时进行抢救，经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。 BIjIAoGAo.Com

20XX年6月XX日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解，医方与死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结；6月XX日、日，宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项；对此死者亲属代表提出，办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥善处理本案及确认医疗事故责任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》，主要内容为：宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果判断为阴性，致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效而死亡。 

依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提出保险索赔，请保险公司给予赔偿。 

第三方索赔金额： 30000元 

损失估计 人身伤亡：30000元 财产损失：   

估计损失金额总计：XX000元 

索赔方是否已提出诉讼：是 □       诉讼时间：        年    月    日                                  否 □√       是否有诉讼意向： 是 □      否 □ 

报案人姓名：宋良虎 

报案方式：  电话□   传真□    到保险公司□ 

报案时间：  20XX年6月XX日XX时 

联系电话：  0816-2742346      

地  址：   四川省绵阳市游仙区魏城镇 

（被保险人签章）： 

填写本通知书时间：20XX年7月    日     

保险公司意见：   

受理人：           

受理时间：20XX 年6月    日

BijiaoGao.com扩展阅读

索赔申请书【例文】

公司索赔申请书

北京XX货运有限责任公司： 

20XX年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失： 

破损部位及程度 费用(元) 

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00 

温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00 

横梁：中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00 

修理设备运输费 400.00 

设备修理人工费 1200.00 

费用合计 6100.00 

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。 顺祝商祺!

北京XXXX有限责任公司 

20XX年X月X日

 

工程索赔申请书

工程名称：                                                       

编号： 

索赔单位:

建立单位: 

致_____（项目监理机构） 

根据合同条款__________的规定，由于_____的原因，我方要求索赔人民币金额（大写）__________，工期_____天，请予以审批。   

索赔的理由及经过：____________________      

附：1、索赔报告        份       页       

2、证明材料        份       页

索赔单位代表人（签字）：                                              

年    月    日         

项目监理机构签收人：                                                   

年    月    日    

注：本表由索赔单位填写，一式四份，经项目经理机构签收后，索赔与被索赔单位各一份，项目监理机构收存两份。

 

保险索赔申请书

中国人民财产保险股份有限公司广州分公司：

我司已向贵司投保 险，

保险单号为：________________  [查询保单]

本次保险事故的估计损失金额 共计(大写) ( )。

(详细损失项目另附清单)

特此向贵司提出索赔。

公司

年 月 日

车险索赔申请书【范文】

车险索赔申请书

报案号码：

被保险人/索赔权益人

牌照号码 车辆厂牌型号

交强险保单号码 商业险保单号码

出险时间 年 月 日 时 分 出险地点 省

出险原因 出险驾驶员

出险经过及损失情况：

兹声明本索赔申请书是本被保险人/索赔权益人就本次事故向贵司提出索赔的正式书面凭证，所填写的内容以及提供的索赔资料均真实有效，没有任何虚假和隐瞒，否则，承担由此产生的一切法律责任。

本被保险人/索赔权益人确认：保险人受理报案、现场查勘、定损、参与诉讼、进行抗辩、向被保险人提供专业建议等行为均不构成保险人对本次事故承担赔偿责任的承诺。

本次事故如属保险赔偿责任范围，请将相应赔款划入以下被保险人/索赔权益人的银行账户中。对本被保险人/索赔权益人不具有受领权而获得的保险赔款及相关款项，中国太平洋财产保险股份有限公司有权向本被保险人/索赔权益人追索，在任何情况下，若因中国太平洋财产保险股份有限公司支付的赔款金额或赔付对象有误，本被保险人/索赔权益人均同意无条件将相关款项全额返还予中国太平洋财产保险股份有限公司。

账户户名 账户所属省份 账户所属城市

开户银行___________________________银行账号

被保险人电话： 手机□□□□□□□□□□□ 其他□□□□--□□□□□□□□

索赔权益人电话： 手机□□□□□□□□□□□ 其他□□□□--□□□□□□□□

被保险人证件类型及号码：

索赔权益人证件类型及号码：

被保险人地址及邮编：

索赔权益人地址及邮编：

送交单证人姓名 证件类型及号码

送交单证人电话： 手机□□□□□□□□□□□ 其他□□□□--□□□□□□□□

被保险人/索赔权益人签章：

年 月 日

　

附：一、车险索赔注意事项

人人都希望自己在驾车出行时能够一路平安，可是如果不幸遇到了交通事故，大家也不必太担心，此时每年收取我们保费的保险公司就要负起责任来了。下面是申请理赔的常规步骤，并将使用车险时的一些错误进行了分析。

48小时后报险可能被拒赔

绝大多数车辆在参保了交强险的同时也都投保了商业险种。但是，一些车主在车辆遇到事故之后不知道应该通过何种方法如何获得理赔，不清楚保险公司该对哪些项目进行赔付，甚至不清楚索赔的流程。这导致在向保险公司理赔时非常被动。在车辆发生交通事故后，如果属于轻微事故范畴，可以在对现场进行拍照后自行拆解，并到交通事故快处快赔中心进行理赔。如果事故比较严重，或者损失数额比较大，驾驶员就应该保留好第一现场，并及时向投保的保险公司报案，一般在事故发生后48小时再报险，保险公司就有权拒绝赔偿。

在保险公司工作人员到达现场后，驾驶员应当提供保单正本、被保险人的有效身份证、年检合格的被保险车辆行驶证以及发生事故时驾驶人的驾驶证。之后，工作人员就可以勘查事故现场了。

贷款车出险需提交还款证明

因保险事故导致的车辆所有损失在修复之前，必须经保险公司定损，以核定损失项目及金额。定损完毕后才可修理受损车辆。给第三方造成人身或者财产损害所支付的赔偿金，理赔前也要经保险公司核定赔偿项目和相关证据、数额。

在事故处理完毕后，需将出险通知书、定损单、发票、有效被保险人身份证复印件、被保险人银行账户(储蓄账户)交至保险公司。如果是贷款车辆，须提交银行出具的按时还款证明。如果需要交警部门进行裁决的，需要出示简易裁决书或者正规的裁决书。如果有人受伤的须提供裁决书、医疗费发票、病例、误工费证明等相关资料。届时，保险公司会将赔款汇入被保险人账户。

先修车后理赔不是正确流程

在日常的事故处理当中，有些车主认为有保险公司赔付，事故中的责任认定并不重要，因而在进行责任认定时，这些车主会主动承担责任。但他们不知道，对于第三者责任险，保险公司根据车主承担的责任轻重制定了不同的赔付比例，因此，如果不是自己的责任一定不要承担，因为保险公司是不会承担全部费用的。

此外，车辆出险之后，要养成在第一时间报备保险公司的习惯。有些车主在出险后不是立刻向保险公司报案，而是先找修理厂，等到车子修理完毕之后再找保险公司报销费用。这样在理赔时保险公司如果认定修理费用高出定损的费用，差额部分将需要由车主自行承担。

“不计免赔”也有限制范围

“免赔率是保险公司为了防范道德风险，对一些特定的事故定出单独的免陪规定，而且这些免赔率不属于不计免赔范围，如多次出险、超范围行驶、理赔证件不全等。如果车主违规，不但保险公司有权拒绝赔偿，而且还会加扣免赔率，车主就会得不偿失。

据介绍，有的车主会在事故后要求修理厂维修非事故造成的损坏，并通过保险手续进行理赔。如果这种行为被保险公司查实，车主不但需要自己承担责任，还会在保险公司留下不良记录，导致下一年的费率的增加。所以在理赔问题上切不可自作聪明。

二、车险索赔程序

（一）、报案

1、事故发生后，保留事故现场，并立即向车辆的投保公司报案 ；

2、如第三方损失为道路设施或者第三方损失为车辆，需向交警部门报案；

（二）、现场处理-

1、保险公司人员到达现场，并出具《查勘报告》

2、交警部门到达现场，并现场出具《事故认定书》

提醒：一般情况下，如果在向保险公司报案时，保险公司要求向交警报案时，保险公司人员无需到现场处理！

（三）、第三者修理

1、如果第三者非机动车，则最好要求保险公司人员在进行现场处理时，直接达成三方（第三者、保险公司、车主）公认的一个核损价格，如果当场不能核定损失，则在进行第三者损失核定的时候或者过程中，要求保险公司给出核损价格

提醒：如果不经过保险公司允许，自行答应第三者有关索赔金额的承诺，这种承诺保险公司是有权推翻重来的，如果重新核定的价格与第三者的要求有差距，则这个差距会由车主自行承担

2、如果第三者是机动车，则要分以下两种情况：

第一、如果第三者同意与车主一同前往车主选定的修理厂进行修理，则当场不必支付第三者任何现金！

第二、如果第三者要求去自己选定的修理厂进行修理，也就是说第三者将与车主去不同的修理厂进行车辆修理时，则第三者可能要求车主在事故现场先支付一部分修理费用，或称押金或定金，（因为担心事后找不到车主或者事后车主不认账），切记：一、现场掏钱，一定要立收据；二、支付一半的修理费用比较适当（因为也有可能发生事后第三者不认账的情况）

提醒1：第三者车辆修理完毕后，车主必须先将修理费交付给第三者或其选择的修理厂，然后拿到第三者的修理发票及维修明细才能进行保险索赔的，如果事后第三者不提供相关资料或者找不到第三者时，第三者的维修费用保险公司是不能赔付的

提醒2：虽然上文提到在现场掏钱时，要第三者立收据，虽说这种收据是不能作为赔偿依据的，但是这种收据至少可以避免第三者事后不认账的情况。因为第三者修理完毕后，车主须将修理费交付给第三者或者第三者选择的修理厂，如果没有这个收据，第三者万一不认账的情况下，车主到底应该在第三者车辆修理完毕后，支付多少钱呢？

(四)、车辆定损修理

1、将受损车辆送抵定损中心并同时通知保险公司，定损；

2、修理厂修车；

3、车主提车。

(五)、提交单证进行索赔

理赔：收集索赔资料交给保险公司办理索赔手续

(六)、损失理算

保险公司收到齐备的索赔单证之后进行理算，以最后确定最终的赔付金额。

(七)、赔付:

保险公司财务人员根据理赔人员理算得出的金额，向车主的指定帐户划拨赔款。

2、多方肇事（有人伤亡）

指涉及到人员伤亡的双、多方交通事故。

举例1：碰撞行人，行人受伤

该类事故因为涉及到人员伤亡，所以处理起来比较复杂

事故处理及办理保险索赔程序

（一）、报案

事故发生后，事故各方车辆应停在原地，保留好事故现场，并立即向保险公司和交警部门报案；

提醒：如有人员伤亡，应立即送往医院，除非事发地段比较荒凉或者无车经过，尽量不挪动事故车。因为如果用事故车将伤者送往医院，将造成事故责任无法认定。

（二）、现场处理

交警部门到现场调查取证，并暂扣事故车辆、当事司机《驾驶证》和事故车辆《行驶证》。一般情况下，交警处理的事故保险公司查勘人员无需再到现场查勘。

（三）、责任认定

交警部门根据事故情况作出责任判断，并向当事各方送达《责任认定书》；如当事各方对事故责任认定不服，应在收到《责任认定书》十五日内向交警部门提出复议或者向人民法院提出诉讼

（四）、伤者治疗

1、伤情诊断

医生对伤者进行检查，出具《病历》和《诊断证明》，并作出是否住院治疗的决定。

2、住院治疗

医生对伤者进行治疗。

3、出院手续

主治医生认为伤者无需继续住院治疗的，伤者应办理出院手续开具《出院证明》，注明出院后的注意事项，休养时间，护理时间及护理人数。

主治医生认为伤者无需住院治疗的，伤者拒不办理出院手续，赔偿义务人应通知交警部门，从主治医生证明伤者可以出院之日起的费用赔偿义务人可以不负责赔偿，保险公司也不会赔偿。

如伤者出院之后需继续治疗的，医生出具《继续治疗费用预估证明》，合理的费用保险公司可以赔付。

4、伤残评定

伤者治疗结束后，可以到相关的鉴定机构进行伤残评定，如达到伤残等级，应取得《伤残等级证明》

5、医疗担保和预付费用

当肇事各方无法承担医疗费用时，可以向保险公司提出申请预付医疗费用，凭医生出具的《医疗费用预估证明》和已交费用清单可以获得不超过所需费用50%的预付款。

6、医疗核损

保险公司在伤者治疗期间，会派医疗核损人员到医院及交警大队了解伤者的受伤情况和治疗情况，对治疗费用进行预估和监督。

（五）、车辆定损修理

1、将车辆送抵定损中心，同时通知保险公司及时定损；

2、修理厂修车；

3、车主提车。

（六）、赔偿调解

1、伤者治疗结束后，事故各方可到交警大队申请办理赔偿调解手续，也可到法院提起诉讼。法院及交警大队都会根据事故各方提供的证明材料依据相关赔偿标准和法规条款进行赔偿调解，当事各方不服的可以向上级人民法院提起诉讼。

2、涉及到保险赔偿的事故，向法院提起诉讼时，可提请保险公司作为第二被告或第三人（厦门岛内法院只允许保险公司作第三人、岛外可以作被告）。

（七）、提交单证进行索赔

付清相关费用，收集索赔所需资料交保险公司办理索赔手续

（八）、损失理算

保险公司收到齐备的索赔单证后，开始进行理算，以确定最终赔付金额。

(九)、赔付-

保险公司财务人员根据理赔人员理算后的金额，向车主指定帐户划拨最终赔款。

3、停放事故

停放被撞

指车辆在停放过程中无人照料的情况下被不明物体碰撞造成车辆受损的事故。

举例：车辆在停车场停放中被第三方车辆碰撞损坏，但第三方车辆无法找到。

注意：该类案件保险公司只承担70%的赔偿责任！

事故处理方法及保险索赔程序

（一）、报案

事故发生后，保留事故现场，并立即向保险公司报案。

（二）、现场处理

保险公司人员抵达现场进行查勘，并出具《查勘报告》，同时根据查勘员要求到派出所或者交警部门开具《事故证明》，无法出具事故证明保险公司不予以受理赔付。

（三）、车辆定损修理

1、将车辆送抵定损中心并同时通知保险公司，定损；

2、修理厂修车；

3、车主提车。

（四）、提交单证进行索赔

理赔：收集索赔资料交到保险公司并办理索赔手续

（五）、损失理算

保险公司收到齐备的索赔单证后开始进行理算，以便确定最终的赔付金额

（六）、赔付

保险公司的财务人员根据理赔人员理算后的金额，向车主的指定帐户划拨所有赔款

4、整车被盗抢

指整部车辆被盗、被抢。

该类事故因为涉及到交警大队立案以及必要的侦破时间，所以处理起来周期比较长

事故处理方案及保险索赔程序

（一）、报案

1、24小时内带齐身份证、驾驶证、行驶证原件向案发地派出所报案，并取得加盖派出所公章的报案回执及被盗（抢）车辆报案表。

2、48小时内向保险公司电话报案

（二）、刊登寻车启事

一周内带齐报案回执、被盗（抢）车辆报案表到市一级报纸上刊登寻车启事，并保存好全幅报纸。

（三）、开具《被盗（抢）车辆侦破结果证明书》

如果三个月后（有些公司规定2个月）车辆仍未找到，带齐报案回执、被盗（抢）机动车辆报案表到派出所和区公安分局刑警大队办理未侦破证明手续，并由上述两个部门在《被盗（抢）车辆侦破结果证明书》上盖章确认未破获

（四）、车辆销户

1、到保险公司复印两份《被盗(抢)车辆立案表》并盖章；

2、办理车辆销户手续

带齐被盗（抢）车辆侦破结果证明书、报案回执、被盗（抢）机动车辆报案表、被盗（抢）机动车辆立案表（一份交车管所留存）、行驶证填写《机动车辆停驶登记申请表》，在公安报上刊登《销户声明》，取得《销户证明》

（五）、提交单证进行索赔

收集索赔资料交保险公司办理索赔手续

（六）、损失理算

保险公司收到齐备的索赔单证后进行理算，以确定最终的赔付金额

(七)、赔付

保险公司财务人员会根据理赔人员理算后的金额，向车主指定帐户划拨赔款

三、拒赔情况

业内专家经过整理，总结了以下十种目前最常见的保险公司不予理赔的情况：

1.撞到自家人的不赔

所谓第一者、第二者是指保险人、被保险人(驾驶员视同于被保险人)，除去这些人以外的，都视为第三者。在保险条款中规定被保险人或驾驶员的家庭成员不属于“第三者”的范畴。所以，如果车辆撞到自家人，商业三者险条款中规定为免责。同理，车辆之间互碰，如果属于同一单位所有，则不能互为三者，根据条款规定不赔，不能通过第三者责任险得到赔偿。

2.车灯或者倒车镜单独破损的不赔

该条免责条款的制定是为了对付某些修理厂的骗保行为。之前某些修理厂常常用换下来的破损车灯或者倒车镜装到车型相同的其他车上来骗取赔款。另一方面，因为这一免责条款不少车主即使是无心的剐蹭也将得不到赔偿。但这一免责条款并不是所有的车损险条款都采用的，有的保险公司所使用的条款就予以理赔，但并非全部，所以客户在投保前还是要问个明白。

3.把负全责的肇事人放跑的不赔

如果车主与其他车辆发生碰撞，且责任在对方，不能因为赶时间嫌麻烦或者其他什么原因放弃向对方要求赔偿的权利。车主一旦放弃了向第三方追偿的权利，也就放弃了向保险公司要求赔偿的权利。

4.水深处强行打火导致发动机损坏的不赔

车辆行驶到水深处，发动机熄火后，驾驶员强行打火所造成发动机的损坏，车辆损失险是属于免责范围的，因为损失是由于驾驶员操作不当造成的。但为了给车主提供更充分的保障，保险公司开发了发动机特别损失险，如车主投保了此附加险，则可赔付。

5.车辆修理期间造成的损失不赔

如果车辆在送修期间发生了任何碰撞、被盗等损失，保险公司都会拒赔，因为修理厂有责任妥善保管维修车辆。

6.拖着没保交强险的车出事故的不赔

如果因为车主开车拖带一辆没有投保交强险的车或被没保交强险的车拖带没有投保第三者责任险的车辆上路，与其他车辆相撞并负全责的，商业三者险不会对此作任何赔偿。

7.私自加装的设备不赔

不少车主会在买车后自己加装音响、电台、冰箱、尾翼或者行李架等等，一旦发生事故造成私自加装设备受到损失的，保险公司也不会对此赔偿。车主需要为自己加装的设备单独投保。

8.被车上物品撞坏不赔

如果车辆被车厢内或车顶装载的物品撞击而造成的损失，保险公司不负责赔偿。

9.没经过定损直接修理的不赔

如果车辆出险，车主需要先到保险公司定损再修车，否则保险公司可能因无法确定损失金额而拒绝赔偿。

10.车辆零部件被盗的不赔

如果车辆只是零部件如轮胎、音响设备等被盗走，车主只能自担损失。

除此之外，酒后驾车、无照驾驶，行驶证、驾照没年检的，或者实习期上高速发生事故的等情形，保险公司也可以拒绝赔付。

11.车辆未年检的不赔

根据保险合同，保险只对合格车辆生效，对于未年检的车辆只能视为不合格车辆。可见车辆按时年检，对于车辆上路以及保险来说是十分重要的。

其他情况：

地震导致的损失不赔;2.精神损失不赔;3.修车期间的损失不赔;4.操作不当致损的不赔;5.单独爆胎损失不赔;6.随车物品致损的不赔;7.未经定损送修的不赔;8.私下放弃追偿的不赔;9.部分配件被盗的不赔。