[体会模板] 房屋备案委托书精选一篇

房屋委托书。

在这个信息化的时代，生活的方方面面都离不开实用文书，实用文书是一种偏向社会的文书，你知道哪些实用文书呢？小编特别整理来自网络的[体会模板] 房屋备案委托书精选一篇，相信你能从中找到需要的内容！

______________：

兹有_______，身份证号______________购买_______楼_______房，面积_______m2，总价款_______元，首付金额_______元。现需办理房屋备案手续费，用于_______，提供合同_______份。_______公司全权委托本公司员工_______代为办理房屋备案登记手续。

委托单位：______________

受委托人：______________

_______年_____月____日

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[实用文书] 公证委托书篇一

工作文书是工作的细节，亦决定着成败，好的工作文书值得大家学习一下，工作文书范文也能让我们学习到很多东西，文书也能帮助自己职业的晋升，面对文书的抒写你还手足无措？范文《[实用文书] 公证委托书篇一》仅供大家学习参考！

委托人：

姓名： 工作单位 ： 身份证号码 ：

地址： 电 话 ：

受托人：

姓名： 工作单位 ： 身份证号码 ：

地址： 电 话 ：

兹授权委托受托人代为办理委托人所购之“ ” 号 楼 单元 室房屋的收楼手续及相关事项，受托人所代办事项委托人均予以承认，由此产生的一切法律后果均由委托人承担。

代理权限：代为签署相关文件、交纳各项税、费等。

（上述房屋为武汉当代科技产业集团股份有限公司开发、销售的武汉当代卡梅尔小镇项目）

委托期限：自本委托书签署之日起至代理事项办理完毕之日止。

委托人（签名）：

受委托人（签名）：

年 月 日

法人委托书模板范文7篇

笔稿范文网主题阅读推荐：“法人委托书”。

俗话说，千里送鹅毛，礼轻情意重。在我们将事宜交托给他人或者机构时，我们可以提前准备一份委托书，委托书通俗的说就是以本人的名义完成相关事务或工作。自己的委托书该如何动手写呢？下面是小编精心整理的"法人委托书模板范文",为方便后续阅读，请你收藏本文。

法人委托书模板范文(篇1)

填写法定代表人授权委托应当注意的事项有：必须写明被委托人的姓名、性别、年龄、职务等基本情况。写明授权的范围，不能简单写“全权委托”，而应当逐项写明授权的内容。如委托代理诉讼，就应写明在诉讼过程中委托代理人的权限，有无放弃、承认诉讼请求的权利，有无反诉权，有无和解权等。如果未写明，则认为不具备这些具体权利，只有诉讼代理权。如果是签订合同，则应当明确在什么条件下、什么范围内签订的合同是有效的，超过这个范围就是无效的。

本人（姓名）系（申请人名称）的法定代表人，现合法授权XX路桥公路投资有限公司（以下称"招标人"）可向你行（银行名称）进行有关我公司财务方面的查证，并由你行提供招标人所需的有关证明。

授权人：（盖单位章）

法定代表人：（签字）

□申请注册；□注销；□信息变更；□证书挂失；□补办；□更新；□证书与密码信封领取；□其他____________事项（入选项打“√”，不选项打“×” ）：

身份证号码：

投标人开户银行：（盖单位章）

电话：

传真：

投标人开户联系人：（签字）

年月日

法人委托书模板范文(篇2)

委托单位名称，住所地。

法定代表人，姓名，性别，民族，出生年月日，公民身份号码，住所，联系方式。

受委托人姓名，性别，民族，出生年月日，公民身份号码，职业，住所，联系方式。

现委托 在我与 一案中，作我参加诉讼的委托代理人。

委托权限如下：

1、 代为立案;

2、 参与诉讼，承认、放弃、变更诉讼请求;

3、 代为调解、和解;

4、 代收法律文书。

委托单位xx(盖章)

xx年xx月xx日

法人单位授权委托书模板三

我单位 授权 (身份证号： )为我单位

及我单位所属职工代为办理住房公积金相关业务的经办人员，具体权限为登记、开户、变更单位

或职工信息、汇(补)缴、提取、封存、转移、销户等事宜。

单位盖章(公章)：

法定代表人签字(或盖章)：

经办人签字：

年 月 日

法人委托书模板范文(篇3)

中国人民银行xxxx管理处:

今有 分公司属我公司下属子公司,因业务发展需要,经我公司商议决定授权 分公司与 金融机构发生 信贷关系,予以办理为感!

特此委托

授权法人单位:盖章

法定代表人授权委托书是企业法人委托他人代为某种法律行为的法律文书。法定代表人因事不能亲自为某种行为时，可以通过授权委托方式，指派他人去办理。这时，就需要制作法定代表人授权委托书，被委托人在授权的范围进行活动，对委托人直接产生法律效力。

现委托上述授权责任人作为我单位在____日常管理上的全权代表，代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。

法人或代理人:签字

年 月 日

法人委托书模板范文(篇4)

尊敬的_________公司：

兹有_________公司法人：_________(身份证号码：_________特授权委托 _________同志 (身份证号码：_________ )

代表我公司全权处理 _________ 供应项目招投标业务办-理及合同签订等相关事宜，由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担。

授权期限：_________年_________月_________日至_________年_________月_________日特此授权委托。

公司名称_________公司(盖章)

法人签字：_________(签字或盖章)

被授权人签字：_________(签字或盖章)

_________年_________月_________日

投标法人委托书

委托人：______________

被授权人姓名：________

性别：_______

年龄：_______

职务：_______

身份证号：_______

授权效期：投标有效期至招标采购周期结束。

授权范围：递交相关文件资料;参加投标，议价及合同的执行，完成和售后服务;领取《中标通知书》及招标代理机构认定的相关工作内容。

该被授权人代表我公司所签署的一切条款文件，我公司均予以确认并承担相关行政及法律责任.

特此声明!

投标人名称(加盖公章)：_______

法定代表人(签 字) ：_______

被授权人(即投标人代表签字) ：_______

邮 编： 传 真：_______

固定电话：_______

手机号码：_______

_______年_______ 月 _______日

法人委托书模板范文(篇5)

委托人：(单位全称)

法定代表人：姓名、职务。

受委托人：姓名、单位(处、室、科、股)、职务。

兹因委托人与___________(单位)签订___________(合同书或协议书)，办理___________(合同书或协议书内容)事项，现委托___________(受委托人姓名)为全权代表，与对方签订有关文件，处理有关问题，办理有关公证事项。由此在法律上所产生的权利和义务，均由委托人全部享受和承担。

代理我方向上述银行领取我方企业网上银行的管理员、操作员证书两码信封。需领取两码的管理员及操作员的相关信息如下： 管理员： (证件名称： 证件号码： ) 操作员： (证件名称： 证件号码： )

委托人(法定代表人) (签名或盖章)

年 月 日

(委托单位盖公章)

法人委托书模板范文(篇6)

2、企业法人或被授权人变更，需重新签署本授权书；

3、本授权书所填写联系电话变更时，需向当地建设行政主管部门备案。

建设工程施工单位项目负责人质量

终身责任承诺书

注：1、提交本承诺书时，应同时提交项目负责人身份证复印件； 2、项目负责人发生变更时，应重新签署本承诺书；

3、本承诺书1-2条为必须承诺事项，可根据工程具体情况，增加相应承诺事项；

法人委托书模板范文(篇7)

委托单位：

法定代表人：

法人授权责任人姓名：

联系电话：

身份证号码：

工作单位：

现委托上述授权责任人作为我单位在____日常管理上的全权代表，代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。

本授权有效期为此授权书签发之日起至法人代表书面声明本授权作废为止。

后附法定代表人身份证复印件(加盖人名章或签名)和法人授权责任人身份证复印件(加盖人名章或签名)。

委托单位： (盖章)

法定代表人： (签名或盖章)

法人授权责

任人：(签名或盖章)

年 月 日

说明：

1、法人授权委托书所签发的代理期限必须涵盖代理人所有签字为有效时间。

2、委托书内容填写要明确，文字要工整清楚，涂改无效。

3、委托书不得转借、转让，不得买卖。

4、代理人根据授权范围，以委托单位的名义签订合同，并将此委托书提交给对方作为合同附件。

关于个人房屋租赁委托书范文汇编四篇

工作文书是公司信息传递的桥梁，任何职业都少不了工作文书，工作文书范文也能让我们学习到很多东西，学习工作文书规范也能提升自己的工作能力，工作当中的文书可千万不能敷衍了事，优秀的工作文书到底是长什么样？本站整理的《关于个人房屋租赁委托书范文汇编四篇》的文章提供给大家学习参考！

个人房屋租赁委托书(篇一)

兹委托 物业管理处代理本人出租以下物业，具体如下：

物业位置小区 期 幢 房(铺)( 房 厅)，建筑面积 M2 。

租期暂定为 年，意向租金 元/月，在执行过程中，租金若有变动，则双方协商，灵活确定。

室内装修情况为：普通装修 豪华装修 其它

室内设施：

其它服务

1、是否要求代收租金 是( ) 否( )

是否要求代理签署《租赁合同》 是( ) 否( )

2、是否提供银行帐号 是( ) 否( )

姓 名 银 行 帐 号

3、其他服务要求

本人声明：

在租赁过程中，若承租方违反租赁合同，所造成室内物业损坏等事宜，由承租方按《房屋租赁合同》约定，承担相关责任，物业公司免责

本委托书一式两份，业主和物业公司各执1份，签字后产生同等效力。

委托人签名：

日 期：

个人房屋租赁委托书(篇二)

委托人：________

委托人：________

委托原因、事项、权限：

委托人______是位于无锡市___________________________________号房屋的所有权人，______是产权共有人。现我们同意出租上述房产。因为我们______________，不能亲自办理该房产的出租及相关手续，故委托__________为我们的合法代理人，全权代表我们办理如下事项：

1、在符合依法出租的前提下，代我们办理此房的房屋租赁手续;代为签署以上房屋的租赁合同;

2、代为到万科物业领取房屋产权登记证书等相关事宜;

3、代为收取相关租金;

受托人在上述委托范围内所进行的一切行为和所签署的一切文件我们均予以承认，并承担由此产生的一切法律后果。

委托期限：自委托之日起至20__年7月8日。

代理人无转委托权。

委托人：_____

委托人：_____

____年__月__日

个人房屋租赁委托书(篇三)

甲方（委托人） 身份证： 住 所 地：

乙方（代理人） 营业执照号： 住 所 地：

经甲、乙双方平等协商，就甲方委托乙方出租其位于涿州市范阳西路74号之“金街花园广场”的酒店公寓（以下简称“房屋”）等相关事项达成如下协议：

一、 甲方全权委托乙方代理出租房屋，并以乙方的名义承租人签订租赁合同。

二、 甲方委托乙方出租的房屋位于涿州市范阳西路74号，楼层 ，房号 ，建筑面积 平方米。

三、 委托代理期限：

房屋出租的委托代理期间从 年 月 日起至 年 月 日止。

四、 房屋出租的条件：

4.1租赁的用途：房屋用于承租人经营统一规划的合法居住、办公。

4.2房屋使用中产生的费用由乙方或承租人负担，与甲方无关。

4.3租金：不管乙方招租具体情况，乙方均须按本合同约定向甲方每月固定支付租金，租金为￥元/月，（即人民币大写： 元/月）。

五、 甲方的权利及义务：

5.1在合同期内，甲方将房屋进行抵押或转让时，应提前 天书面通知乙方。（详见第七条）

5.2甲方允许乙方在租赁期内视使用需要统一对房屋进行重新规划布局和装修。

六、 乙方的权利及义务

6.1乙方应按本合同的约定按 足额向甲方支付租金。

6.2乙方负责办理工商、税务、消防、水电、排污等事宜，并承担所有费用。

6.3在合同到期后甲方将房屋出售给其他人时，应按本合同第七条的约定履行并及时真实完整地书面通知乙方，乙方收到通知后一个月内，应向甲方书面回复乙方是否行使优先购买权。

七、 房屋产权的转让

7.1甲方在本合同的有效期内必须将受让方继续履行本合同作为房屋所有权转移的前置条件，在签署转让合同或有关法律文件时必须对此加以声明。

7.2租赁期内在该房屋所有权发生转让时，甲方应将与他人签订的转让合同文本及附件在签订后二日内报乙方备案。

八、 租金的支付：

8.1在甲方配合下由乙方统一为甲方在银行开设领取租金的专用帐户，并由乙方按本合同约定向该帐户划付租金。

8.2乙方向甲方支付租金的时间：自 年 月 日起，按季支付，乙方每季末10日内向甲方支付当季的租金。

九、 乙方的佣金：

9.1实际租金与乙方支付甲方租金之间的差额为乙方的应得佣金。

十、 违约责任：

10.1甲方违约责任：

由于甲方阻碍或未尽相关的配合义务使乙方在本合同有效期内不能正常出租房屋的，甲方的租金从恢复正常出租的开始日计算，且甲方每延误一日应按该房屋的保底月租金的1‰向乙方支付违约金。

10.2乙方违约责任：

乙方逾期向甲方支付保底租金，每逾期一日，由甲方按乙方月租金的1‰向乙方收取逾期付款违约金。

10.3甲、乙双方不得以任何形式单方面终止本合同或本合同中任何一项委托事项，否则违约方须支付合同约定金额的20%的违约金给守约方。

十一、 争议的解决：

因履行本合同发生争议时，甲乙双方友好协商解决，若协商不成，任何一方均有权向当地仲裁委员会申请仲裁。

十二、 合同的成立及有效期：

本合同经甲、乙双方签字、盖章成立并在甲方同 有限公司签订的《商品房买卖合同》生效时即告生效。

十三、 有限公司自愿为乙方提供保证担保 有限公司承担连带责任保证。

十四、 本合同一式叁份，甲方一份，乙方两份，并经甲、乙双方签字盖章后成立。

甲方： 乙方：

法定代表人： 法定代表人：

经办人： 经办人：

联系电话： 联系电话：

年 月 日 年 月 日

委托人： 受托人（盖章）：

年 月 日 年 月 日

个人房屋租赁委托书(篇四)

原告：，男，________年____月____日出生，汉族，户籍地：____省____县镇号。

委托代理人：黄XX，上海XX律师。

被告：，男，________年____月____日出生，汉族，户籍地：____省____县镇号。

诉讼请求：

1、终止原告、被告之间《房屋租赁合同》，被告搬离____市路号门面房。

2、判令被告支付支付违约金2900元：

3、诉讼费由被告承担。

事实和理由：________年____月____日，原告将____市路号门面房租给被告使用，当时签订书面合同，约定每月租金人民币2900元。支付方式：租金按三个月为一期支付。租赁期限内，未经甲方书面同意，乙方不得将房屋全部或部分转租给第三人，亦不得将其对该房屋享有的承租权转让给第三人，否则，甲方有权单方面解除合同，并依据本合同第9条追究乙方违约责任。____月____日，原告发现被告将系争房屋租给第三人，原告立即通知被告不得转租，但被告不予理睬。第三人从事广告印刷制作，油墨味很浓，且经常销毁废旧油墨，纸张，严重影响了原告的经营安全。

原告多次通过电话、口头等形式通知被告，并要求被告将所有物品搬走，但被告无视原告的解除协议决定，仍然不愿意交出店面钥匙，拒绝搬走。原告无奈，只得提起诉讼，请求人民法院支持原告的诉请。

此致

敬礼

具状人：

________年____月____日

[参考]经典委托书精选

总有人说，愿意为朋友两肋插刀。如果我们需要把事情托付给别人办理时，我们应该备好一份完整的委托书，委托书需要明确委托与受托双方信息，以及载明委托事项和具体权限。一篇委托书应该要怎么写呢？笔稿范文网编辑特意为大家收集整理了“经典委托书”，欢迎阅读，希望对你有帮助。

经典委托书(篇1)

甲（委托方）：__________________________ 身份证号码：___________________________ 乙（受托方：__________________________ 身份证号码：___________________________

甲将其房屋委托乙方进行出租及管理。为进一步明确对甲所属产权房屋及相关设施设备的租赁范围和日常管理的内容，经甲乙双方友好协商，现明确甲房屋租赁授权委托的具体事项如下：

一、委托事项甲授权乙方全权行使以下房屋的出租和经营管理权力。

二、房屋基本情况

1.房屋名称：

2.座落具体位置：

3.建筑面积：

4.房屋用途：

5.具体楼层：

三、委托权限

1.房屋的出租和日常管理；

2.房屋的物业管理；

3.房屋的相关设施设备的维护与管理；

4.法律法规规定由房屋产权方负责管理的其它事项。

四、委托期限委托期限为月，经甲乙双方签字盖章后，从年 月 日起至 年 月 日止。

甲（盖章和签字）：乙方（盖章和签字）：

签订时间： 签订时间：

经典委托书(篇2)

__________:

本农户因_____________，欲将位于_____村_____组的_____亩土地承包经营权，采取_____流转方式，以每亩_______元的补偿标准，委托贵单位储备、流转(需委托流转的土地情况附后)，流转期限为_____年，即自____年____月_____日起至_____年_____月______日止。

具体委托事项________________________________。

委托事项有效期自______年______月_____日至______年______月_____日。

委托人(户主)：______(签字或盖章) 受托人：签章_________

身份证号码：_______________________

联系电话:__________________________

____________年_________月________日

经典委托书(篇3)

致：xxx团有限公司

兹委托我公司 身份证号: 、性别: 、年龄: 、职务: 、手机： 办公室电话：QQ: 商务系统平台报价、竞价等事宜，此用户名尽量个性化，由字母和数字组成，尽量不要用公司名称），作为为本企业的合法代理人，其权限范围：

1、参与贵公司中冶电子商务平台的报价事宜；

2、与贵公司接洽材料销售及相关事宜（报价、谈判、签订合同、办理结算、发货等）。

3、被授权委托人确属我公司在职人员，我公司承担被授权委托人经办上述业务时的法律责任。

4、因我公司原因使我公司所拥有的用户名和密码等泄密造成的法律责任由我公司承担全部责任。

5、委托期限：自年月日起至我公司重新开出授权委托书止，如有特殊事项，我公司出具书面说明函止。

被授权委托人签字： 联系电话：

法定代表人签字（公司公章）： 联系电话：

年 月 日

经典委托书(篇4)

上海海洋大学：

本公司特授权 (身份证号码： )(以下简称“招标文件领取人”)代表本公司从贵校领取 共享区商业中心物业服务项目 的招标文件，并以本授权书和营业执照复印件（需盖公司章）作为领取凭证。

本文载明的招标文件领取人将作为本公司参与本次招、投标活动的合法代表；贵校就本次招、投标的任何文件或信息一旦按本文载明的招标文件领取人电话、传真号码或电子信箱予以传递或发送或经招标文件领取人签收，则视为已有效送达本公司；本公司就该招标文件领取人电话、传真号码或电子信箱的任何变更将书面通知贵校并在收到贵校的书面回复后生效。

本公司承诺：本授权委托书一旦递交贵校则视为已领取招标文件，并承诺按照招标文件要求递交投标资料。

特此授权及声明！

招标文件领取人联系方式：

手机/电话：

传真：

电子信箱：

****公司

（公章）

2xxx年7月30日

经典委托书(篇5)

甲方(房屋出售方)： 乙方(房屋购买方)： 身份证号码： 身份证号码：

联系电话： 联系电话：

按照《中华人民共和国合同法》和其他有关法律、法规，经甲、乙双方协商一致，本着平等自愿原则，订立本合同。

第一条 甲方自愿将其房屋出售给乙方，乙方也已充分了解该房屋具体状况，并自愿买受该房屋。该房屋具体状况如下：

(一) 座落于遂昌县 路(街) 楼(单位)，建筑面积 平方米;楼顶享有使用权;

(二) 出售房屋的所有权证证号为 号 ;

(三) 房屋平面图及其四至范围见附件一;

该房屋占用范围内的土地使用权随该房屋一并转让。该房屋的相关权益随该房屋一并转让。

第二条 甲方保证已如实陈述上述房屋权属状况和其他具体状况，不存在抵押贷款、法院查封等情况，保证该房屋不受他人合法追索。

第三条 乙方在 前付给甲方定金(币种) (大写) 元，

(小写) 元。

上述定金在乙方最后一次付款时充抵房款。甲方收到定金后，中途不得借故中止售房，否则按双倍赔偿定金，乙方未能如期签订购房合同、付清房款，则支付给甲方的定金不予退还。

第四条 该房屋房价款为人民币(大写)____________元，(小写)人民币______元。

房价款的支付方式和支付时间为：

房屋价款乙方分三期付给甲方：

第一期：在 年 月 日，付定金人民币 万元;

第二期：在房屋产权证、土地使用权证过户手续办理完毕之日付30%首付款 万元。

第三期：在交付房屋之日，付清尾款人民币 万元。

每期付款，甲方收到后出具收据。

乙方未按规定支付房价款的，则按下列约定承担违约责任：

1、乙方逾期支付房价款的，每逾期一天，按应付到期房价款的万分之五支付违约金。

2、乙方逾期支付房价款超过___天，甲方有权解除本契约。甲方在解除契约后___天内将已收房价款退还乙方，所收定金不予退还。

第五条 甲、乙双方定于_____时正式交付该房屋;甲方应在正式交付房屋前腾空

该房屋。双方定于____前向有关部门申请办理相关附属设施和相关权益的更名手续。甲方应在_____前将其落户于该房屋的户籍关系迁出。

甲方未按规定履行以上义务的，则按下列约定承担违约责任：

1、甲方逾期交付房屋的，每逾期一天，按总房价款的万分之五支付违约金。

2、甲方交付房屋的附属设施或装饰装修不符合约定的，按不符部分的 □约定价值 □评估价值 □市场价格 承担赔偿责任。

3、甲方逾期交付房屋超过___天的，乙方有权解除本契约。甲方应在乙方解除契约后___天内将已收房价款和双倍定金返还乙方，并按总房价款的百分之一支付违约金。

第六条 甲、乙双方确认，虽然房屋所有权证未作记载，但依法对该房屋享有共有权的权利人均已书面同意将该房屋出售给乙方。

第七条 甲、乙双方同意，在本契约生效后___日内，共同向房屋权属登记机关申请办理房屋所有权转移登记;并在乙方领取《房屋所有权证》后，按有关规定向土地管理部门申请办理该房屋土地使用权变更手续。

该房屋土地使用权的变更手续按下列约定办理：

1、该房屋土地使用权为出让取得，其土地使用权证证载权利和相关出让合同的权利、义务一并转让给乙方。

2、该房屋土地使用权为划拨取得，根据有关规定，其转让需交纳土地出让金或土地收益金;双方约定，该费用由甲方承担。

3、除本条第二款已有约定外，办理以上手续应当缴纳的税费，由 □甲、乙双方按国家规定各自承担 □甲方承担 □乙方承担 。

第八条 甲、乙双方向房屋权属登记机关申请所有权转移登记，登记机关准予登记的，则双方提出申请的时间为该房屋权利转移时间。

第九条 该房屋毁损、灭失的风险自权利转移之日起转移给乙方。

第十条 该房屋正式交付时，物业管理、水、电、燃气、有线电视、通讯等相关杂费，按下列约定处理：

由双方协商处理，并在补充协议中载明

第十一条 本契约未尽事宜，甲、乙双方可另行订立补充条款或补充协议。补充条款或补充协议以及本契约的附件均为本契约不可分割的部分。

第十二条 本契约自甲乙双方签订之日起生效。

第十三条 甲、乙双方在履行本契约中若发生争议，应协商解决。协商不成的，按下列约定处理：

1、提交仲裁委员会仲裁

2、依法向人民法院起诉。

第十四条 本契约一式三份。其中甲方留执一份，乙方留执一份，为申请房屋所有权转移登记提交房屋权属登记机关一份。

第十五条 甲、乙双方约定补充条款如下：

附件一

房屋平面图和四至范围。

附件二

租赁、抵押、相邻等关系及其处理办法。 附件三

室内附属设施和装修情况

(一)附属设施：

1、 水

2、 电

3、 燃气

4、 有线电视

5、 通讯

6、 其他

(二)装修情况：

双方签署栏文本：(此页无正文)

甲方(签章)： 身份证号码： 法定代表人： 联系电话： 签约日期： 乙方(签章)：身份证号码：法定代表人：联系电话： 签约日期：

经典委托书(篇6)

致：有限公司

我单位因业务需要现委托______作为我单位合法委托代理人，授权其代理我单位进行代收款工作。

该委托代理的授权范围为：代表我单位与你单位进行代收款有关的事务。在整个代理收款的过程当中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有相同的法律效力。本单位将承担该代理

单位行为的全部法律后果和法律责任。

代理人无权转换代理权，特此委托

代理人：

代理人身份证号：

委托单位：有限公司

委托单位负责人：

日期： 年 月 日