企业职工病退申请书【推荐】

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工作申请书是表达当事人表达意愿的文书，不同的申请有着不同的抒写方式。什么样子工作申请书能轻而易举的通过勒？希望《{企业职工病退申请书【推荐】》能够帮助到大家！

企业职工病退申请书

尊敬的商丘市劳动局： 

我叫ｘｘ，男，19ｘｘ年出生，现年52岁，19ｘｘ年到商丘市印刷厂参加工作至今。19ｘｘ年在商丘市第三人民医院确诊为2型糖尿病，至今已有15年。随着病情的发展，加之年龄的增长，身体出现了不同程度的并发症：  糖尿病视网膜病变，肾脏病变。给工作和生活带来很多不便，特提出病退申请。 

自去年10月份开始，手指时常感到麻木，经常头晕目眩，同时伴有视物模糊，之后出现3次眼底出血，导致视力严重下降。虽经过长时间调理，症状一直没有得到改善，到了医院系统的检查了一遍，才知道自己多年携带的糖尿病是罪魁祸首，平时控制不是很好，已发展到了并发症阶段，而且并发症也比较严重。医生讲，这种病如果不很好的注意将会造成不可想象的后果。 

另外，以后多病的身体已不能正常的工作和生活，给自己的生活和行动带来不便的同时，也很难完成单位交给的各项工作和任务。基于以上各种原因，我向商丘市劳动局提出病退的申请。 

申请人：

申请日期：

第二篇：企业职工病退申请书

尊敬的公司领导：  

本人ｘｘ，男，现年ｘｘ岁，原系ｘｘｘｘ职工，因其患支气管哮喘、心脏病无法参加体力劳动，于ｘｘ年ｘ月ｘ日在本厂申请办理了休养手续，每月领取ｘｘ元生活费。多年来，长期患病在市内各大医院治疗无效，无数次因哮喘病急性发作而被送入医院抢救，20ｘｘ年至20ｘｘ年更是屡次被市急救中心icu重症监护室下达《病危通知》。  

20ｘｘ年1月，本人突发脑梗塞、并发心脏病、哮喘、肺气肿入院。经治疗后，现语言功能部分丧失，肢体功能显著下降，医院要求每周回访。  

如今，高昂的治疗费及药费，让每月只有ｘｘ余元的病患职工已经负债累累，同时给并不宽裕的子女及亲属都带来巨大的经济压力。

恳请公司领导同意本人办理病退的申请。

申请人：

申请日期：

 

第三篇：企业职工病退申请书

尊敬的领导： 

您好!本人正式向您提出病退申请。 

我叫张士良，男，19ｘｘ年出生，现年ｘｘ岁，19ｘｘ到ｘｘ参加工作至今。19ｘｘ年在东阿县人民医院确诊为2型糖尿病，随着病程的延长，加之年龄的增长，身体出现了不同程度的并发症：糖尿病神经病变  糖尿病视网膜病变，给工作和生活带来很多不便，特向领导提出病退申请。 

自今年2月份手指时常感到麻木，同时伴有视物模糊，总认为可能是偶发因素吧，可是之后的很多天，症状一直没有得到改善，到了医院系统的检查了一遍，才知道自己多年携带的糖尿病是罪魁祸首，平时控制不是很好，已发展到了并发症阶段，同时还有严重的动脉硬化，内分泌科及神经内科给我会诊，会诊结果：我现实的身体的状况，已具备很多糖尿病近期及远期并发症的高危因素，并且现在所患的这些并发症据现在的医学手段是不可能再缓解了。当我了解了这些的时候，我很难过，难道这一生就这样完了吗？我从事了近20年的工作，怎能更好的胜任？思前想后，现实的健康状况给工作已带来很多不便，已不能从事正常的劳动和工作，必须休息治疗。医生讲，这种病如果不很好的注意将会造成不可想象的后果。 

另外，以后多病的身体已不能正常的工作和生活，给自己的生活和行动带来不便的同时，还会给领导本已很忙的工作增加无谓的麻烦，我深感内疚。基于以上各种原因，我敬重的向领导提出病退的申请，请领导能够批准。

申请人：

申请日期： 

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企业困难职工申请书【例文】

企业困难职工申请书

尊敬的领导：您好！

我叫ｘｘｘ，是电气公司电维二车间PLC班一名职工，我于20ｘｘ年进厂至今，已有ｘｘ年的工龄，在这五年中一直兢兢业业，做好自己的本职工作。现由于家庭经济困难，特向公司申请补助，我的家庭是一个很普通的家庭，家庭收入来源有限，主要靠我的工资收入维持家庭生计，所以经济状况一直很拮据。

前年年中，父亲到医院检查为食道癌，当即住院进行化疗。化疗费用加上定期吃药检查，医药费用十分巨大，父亲于前年年底去世。母亲患有高血压和糖尿病，常年吃药。自父亲去世至今，家庭生活举步维艰，经济状况每况愈下，负债度日。现家有一60岁的母亲和没有工作的妻子，妻子将于明年年初临产，这样一来，原本紧张的经济状态更加的捉襟见肘。

在这种万般无奈的情况下，我只好向单位递交困难职工申请，希望能在最困难的时期得到领导的关怀、组织的温暖，拿到一些困难补助，以次减轻家里的一点经济负担。我将会勤勉工作，回报公司。

特此申请，望领导合适批准。

此致  敬礼！

申请人：

日期：

企业困难职工申请书（2）

尊敬的公司领导：

本人于20ｘｘ年三月进公司任信息采集员一职，一直以来工作兢兢业业，业务上认真钻研，为公司之工作尽己绵薄之力。八月炎炎夏日，因公司人员短缺，领导安排加班加点，我毫无怨言，保质保量完成本职工作的同时，还兼起了主管分配的大组工作（主管到公司帮忙期间的工作），整月都未曾休息过一天。

九月份，本人感身体不适，但由于岗位是一人一岗制，我深知自身担负的责任，所以一直坚守在岗位。直至十月十七日，身体感到非常不适，去医院急诊，确诊为糖尿病，血糖严重失控，需立即住院治疗。住院期间，主任医师告知我血糖指数非常不稳定，难于控制，建议装置胰岛素泵。该泵费用要陆万元，而且不列入医保范围。我是家中的独子，是家里唯一的主要劳动力，父亲是名普通的退休工人，母亲是家庭主妇，没有劳保，父亲每月的退休工资只有一千元左右，这一笔昂贵的医疗费用对我们家来说简直就是一串天文数字，沉重的负担压得我年迈的双亲透不过的气来。

俗话说：不孝有三，无后为大。因为这个病，我已到而立之年却未能娶妻生子，实在有愧于父母。现在又将这么沉重的担子压在老父母身上，我于心何安？泣问：“老天，为何对我这么不公？前世，我到底做错了什么，这世要我来承受如此苦难？……”

无奈之时心存一线希望向公司领导求助，望公司领导和同仁能在我困难之际，伸出援手救助，我相信人间自有真情在，危难之时见真情。

此致  敬礼！

申请人：

日期：

企业困难职工申请书（3）

尊敬的领导：

您好！我是公司通修二队队员刘有福，最近听说公司在给有困难的员工办理困难补助，因近年实在无法承受家庭生活压力，经再三考虑，根据我的实际情况，特向公司申请困难补助。

在20ｘｘ年，父亲病故，留下年迈重病缠身的母亲，需要常年打针吃药，每年需要花费的治疗费用大约4~5万元。作为家里的老大，我必须去承担着此份责任与义务。

同时我有两个小孩，因我老婆本身身子虚弱，加上家庭条件有限，营养供应不足，导致在怀孕期间给小孩以及自己都落下了病根，小孩体弱多病，而老婆每年都需要喝中药维持着身体，病情一直不见好转，去年发现眼睛又疼，去ｘｘ医院检查，查出眼睛患有沙城眼疾，需要动手术，手术的前期费用就需要10万左右，还需要后期的药物护理，如果不及时治疗，有可能会失明。但是面对此昂贵的医疗费用，老婆只选择了药物维持控制病情进一步恶化。现在每月都需要去省城一次检查病情与买药。这给原本困难的家雪上加霜，生活上常常捉襟见肘，举步维艰。

整个家庭都靠我的工资收入维持生计且外债累累，故特此前来向公司领导申请，其本不愿给公司领导添麻烦，但巨大的开支已使家庭基本生活费用入不敷出，生活上难以为继。我希望在最困难的时期能得到领导的关怀、组织的温暖，望公司领导酌情给予困难补助，以此减轻家里的一点经济负担。我将会更加勤勉工作，回报公司。

特此申请，望领导核查批准为感！

此致  敬礼！

申请人：

日期：

教师病退申请书【分享】

教师病退申请书

尊敬的学校领导：

您好!本人正式向您提出病退申请。

我叫_____，男，_____年_____月_____日出生，现年_____岁。_____年，参加工作以来，由于长期的工作压力，身体不堪重负，_____年，在_____中医院检查出患有尿毒症。长期的病疼，随着年纪的增长，身体出现了不同程度的并发症：高血压。

另外，以后多病的身体已不能正常的工作和生活，给自己的生活和行动带来不便的同时，还会给领导本已很忙的工作增加无谓的麻烦，我深感内疚。

基于以上各种原因，我敬重的向领导提出病退的申请，请领导能够批准。

申请人：_________

______年______月______日

教师病退申请书（2）

尊敬的______人事局：

我叫_________，___，______族，党员。_____年______月______出生于_____树，_____年___月___日毕业于__________。毕业后分配到_________，_____年___月至今在_____工作。小教高级教师。

_____年开始，本人感觉身体不适，到医院检查发现是____________病，后来，病情逐年加重，发展到现在，有时候感觉呼吸特别困难，心跳特别快。通过进一步检查确定自己得的是__________________病，医生嘱咐不能再___________，所以特向有关领导提出病退申请。

_____年至______年主要症状：心跳明显加快，并有头痛、头昏、乏力、心慌等。到当地医院检查，医生诊断为心脏病并及时给予了治疗，但病情并无好转。

_____年至_____年主要症状：心跳明显加快，有头晕，头胀，耳鸣，眼花，健忘，失眠，烦闷，乏力，四肢麻木等。在劳累、饱食或说话过多时感心慌、气喘、咳嗽，夜间阵发性呼吸困难并痰中带血，曾经还发生过急性肺水肿。在治疗期间，医生初步诊断为__________病。

_____年至今主要症状：躺下休息时发生呼吸特别困难，被迫坐起来，但是仍然咳嗽，而且痰中带血，偶尔极度呼吸困难，咳吐粉红色口痰，带泡沫状。偶尔呼吸急促，嘴唇发紫。在夜间睡眠中常因呼吸因难而憋醒，被迫坐起一段时间后呼吸困难逐渐平息，劳累时加重。经医院检查，属严重的高血压及高血压性心脏病和高原型心脏病，已不能从事正常的劳动和工作，必须休息治疗。医生讲，这种病如果不很好的注意将会造成严重的后果。

另外，近年来一直患有类风湿性关节炎，各大关节肿大，腰腿疼痛的无法正常行走，有时一连几天不能下床，给自己的生活和工作带来许多不便，生活无法自理。

综上所述，我实在有心无力在教育工作第一线工作，我全家恳请两局领导给予理解，并考察我的病情，我代表全家感谢您们的理解和对一个教育者的关怀。

申请人：_________

______年______月______日

教师病退申请书（3）

尊敬的学院党政领导并转呈校人事处领导：

本人某某因健康问题，月份提前退休。本人某某因健康问题，现申请于20ｘｘ年8月份提前退休。本人19ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日出生，ｘｘ周岁；19ｘｘ年参加工作，工龄37年。现任某教究室ｘｘ。某教究室ｘｘ。ｘｘ近三、四年来，我的身体状况陆续出现各种问题，自己深感已无近三、四年来身体状况陆续出现各种问题，能力承担一个合格教师的职责。根据校人事处某年《教职工退休退职《能力承担一个合格教师的职责。根据校人事处某年的规定》中有关条款(见申请书末附录)，提出提前退休的申请。的规定》中有关条款(见申请书末附录)，提出提前退休的申请。恳请)，提出提前退休的申请有关领导考虑我的实际困难，予以批准。我的健康问题叙述如次。有关领导考虑我的实际困难，予以批准。我的健康问题叙述如次。

1.失眠问题:我因长期失眠，造成精神不佳、记忆力下降，上课亦因此失眠问题有失误；失眠同时也令视力降低。我从高中阶段开始间断失眠。近几有失误；失眠同时也令视力降低。我从高中阶段开始间断失眠。年更是每晚服药仍不能保证睡眠，并曾多次到校医院打针催眠。年更是每晚服药仍不能保证睡眠，并曾多次到校医院打针催眠。近一年多次到某大医院心理科求助睡眠专业博士，年多次到某大医院心理科求助睡眠专业博士，花费高昂药费求取几夜安睡，但无显效。安睡，但无显效。

2.视力问题:我的眼睛近年来天天困扰着我，最主要的表现是能够持视力问题续阅读的时间越来越短，两次阅读之间所需的间歇时间越来越长。最续阅读的时间越来越短，两次阅读之间所需的间歇时间越来越长。20近一年多来已逐步发展到只能连续阅读20-30分钟即需休息30分钟的程度，小时，的程度，一天内阅读总时间也不能超过3-4小时，而且视力恶化的趋势十分明显。曾数次就医均无良策。据华侨医院眼科博士导师结论，势十分明显。曾数次就医均无良策。据华侨医院眼科博士导师结论，我是人群中罕见的视觉调焦过度灵敏症状患者，我是人群中罕见的视觉调焦过度灵敏症状患者，因利用肌肉调节晶状体焦距过于频繁，眼睛极易疲倦，视觉模糊；对策是少看书，多看远处体焦距过于频繁，眼睛极易疲倦，视觉模糊；对策是少看书，绿色物体。而目前作为一个高校教师，绿色物体。而目前作为一个高校教师，除了备课上课要准备大量新素材之外，大批量阅读更是科研工作上的最基本需求。现在经常服用调材之外，大批量阅读更是科研工作上的最基本需求节神经的药物及用消除疲劳的眼药水。节神经的药物及用消除疲劳的眼药水。

3.慢性咽喉炎问题:是困扰我30多年的问题。如今每年较严重发作慢性咽喉炎问题必须输液才能解决。长年咳嗽也使我更难入睡。6-7次，必须输液才能解决。长年咳嗽也使我更难入睡。

4.慢性胃炎问题:近二年多来，长时间胃发胀，象一大块石头，还向外慢性胃炎问题膨胀，但气呃不出来，常令我整夜难眠。20ｘｘ年胃镜检验，胃内壁有膨胀，但气呃不出来，常令我整夜难眠。年胃镜检验，个出血点，诊断为慢性浅表性胃炎。现长期服药，并小心饮食。4-5个出血点，诊断为慢性浅表性胃炎。现长期服药，并小心饮食。

5.心血管问题:ｘｘ年西德留学期内已发现血脂高，从此注意了饮食。心血管问题年西德留学期内已发现血脂高近年体检报告为高胆固醇血症、轻度高尿酸血症、血粘度高。近年体检报告为高胆固醇血症、轻度高尿酸血症、血粘度高。常胸疼胸闷、手指发抖、嘴唇麻木、头皮发麻。痛风(右脚拇指)发作二次。胸闷、手指发抖、嘴唇麻木、头皮发麻。痛风(右脚拇指)发作二次。做过多次心电图包括24小时动态心电图，初步结论是T波改变、小时动态心电图，波改变、不完全性房内传导阻滞、偶发房性早搏并成对、提早复极综合征。全性房内传导阻滞、偶发房性早搏并成对、提早复极综合征。现需长期服药。期服药。

6.肾功能问题:20ｘｘ年底体检报告血肌酐高、肾功能问题尿素氮高、肾功能受损；尿检蛋白().医生建议为肾内科进一步检查务必).医生建议为肾内科进一步检查().目前尚未作进一尿检蛋白().医生建议为肾内科进一步检查(务必).目前尚未作进一步检查。步检查。

7.痔疮问题:20ｘｘ年大量便血，诊断为有3个重度内痔，经注射式手术痔疮问题治疗后好转。现长期服药，偶有便血。治疗后好转。现长期服药，偶有便血。

8.颈椎及腰椎问题:长期颈疼，牵连头疼及腰疼。尚未作检查。颈椎及腰椎问题

9.胆管结石问题:20ｘｘ年二次超声检验为右肝后叶胆管小结石。胆管结石问题

10.过往晕倒问题:19ｘｘ、年三次晕倒，过往晕倒问题分钟，经注射肾上腺素或不经处理苏醒。计1-3分钟，经注射肾上腺素或不经处理苏醒。心电图及脑电图未能检验出原因。检验出原因。

此致  敬礼!

 

附：教职工因病退休申请表

单位：　人员编号： 姓名   性别   民族   出生时间   工作时间   身份证号   行政职务   专业技术职务   现家庭住址   联系方式 固定电话                        手机 诊断证明 医院   门诊病历号   就诊医院   住院病例号   主要病种   病种号   伤病时间   病休时间   伤病 情况 及治 疗经 过程 （包括所患疾病，发病时间、治疗经过、诊断结果、目前状况等）                                                                                       本人签字：                                                                           年    月    日 基层 单位 意见         负责人：（盖章） 年　月　日 学校 审批 意见 　     　                              （盖章）    年　月　日 注：此表一式二份交人事处。填写说明：1.“出生时间”与“身份证号”填写应一致。2.“伤病时间”为职工申报病种首发病时间。（年、月）3.“病休时间”为职工申报病种连续病假时间。4.“诊断证明医院”，指职工开据诊断证明的医院，必须是市卫生局公布的三级和二级医院，医院名称必须填写全称。5.“就诊医院”是职工申报病例材料的医院，如在多家医院治疗填写病情最重的医院。6.“住院病历号”指职工住院医院的病历编号，与就诊医院一致。

公务员病退申请书【分享】

公务员病退申请书

ｘｘｘ劳动和社会保障局： 

我是ｘｘ单位职工ｘｘｘ，今年ｘｘ岁。因患ｘｘｘ病，导致身体残疾，残疾程度ｘ级。现在已不能从事一般的体力劳动和正常的日常工作。由于本人目前没有到达正常的退休年龄，因此提出申请，提前办理病退。请接受申请并按有关政策给予办理。

此致

ｘｘｘ劳动和社会保障局

申请病退人:ｘｘｘ

ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日

公务员病退申请书（2）

市人社局： 

本人_________，曾用名_________，______年___月出生，____年____月在_____人武部应征入伍，_________年______月退伍，____________年初被安置在_____________工作，_________年至今属该单位下岗（待岗）职工，全靠自谋职业维持家庭生活。养老保险已缴费到____________年______月，养老保险缴费年限（含视同缴费年限）为______年，身份证号码为_____________。联系电话________。

近年来，由于患有严重的“_______病”和“_________病”，经多次住院治疗和平时治疗均无明显效果，身体状况甚差，现已完全丧失劳动能力。为此特向贵局申请办理提前退休（病退）相关手续。   

特此申请                 

申请人：_________                                            

______年______月______日 

公务员病退申请书（3）

尊敬的王主任： 

您好!本人正式向您提出病退申请。 

我叫张士良，男，1971年出生，现年40岁，1992到招待所参加工作至今。1997年在东阿县人民医院确诊为2型糖尿病，随着病程的延长，加之年龄的增长，身体出现了不同程度的并发症：糖尿病神经病变  糖尿病视网膜病变，给工作和生活带来很多不便，特向领导提出病退申请。 

自今年2月份手指时常感到麻木，同时伴有视物模糊，总认为可能是偶发因素吧，可是之后的很多天，症状一直没有得到改善，到了医院系统的检查了一遍，才知道自己多年携带的糖尿病是罪魁祸首，平时控制不是很好，已发展到了并发症阶段，同时还有严重的动脉硬化，内分泌科及神经内科给我会诊，会诊结果：我现实的身体的状况，已具备很多糖尿病近期及远期并发症的高危因素，并且现在所患的这些并发症据现在的医学手段是不可能再缓解了。当我了解了这些的时候，我很难过，难道这一生就这样完了吗？我从事了近20年的工作，怎能更好的胜任？思前想后，现实的健康状况给工作已带来很多不便，已不能从事正常的劳动和工作，必须休息治疗。医生讲，这种病如果不很好的注意将会造成不可想象的后果。 

另外，以后多病的身体已不能正常的工作和生活，给自己的生活和行动带来不便的同时，还会给领导本已很忙的工作增加无谓的麻烦，我深感内疚。基于以上各种原因，我敬重的向领导提出病退的申请，请领导能够批准。 

申请人：_________                                            

______年______月______日 

附：一、公务员病退条件

养老保险缴费原则上满15周年，女性40周岁以上，男性50周岁以上； 

一般类疾病住院出院后满1年； 

恶性肿瘤、尿毒症、肢体瘫等难以康复的严重性疾病住院出院后医疗期满； 

精神类疾病住院出院后年满5年，且有5年系统治疗诊断记录。 

二、所需资料

职工在申请病退鉴定报名时须提交《病退鉴定申请表》、《病退鉴定须知》、本人签字的申请书、正规住院病历和住院医疗费报销凭证以及市、县两级医保中心医疗保险费支付单。需要注意的是，如个人存根丢失，可提供医保中心存根复印件并加盖医保中心印鉴，未参加医保的单位可提供单位财务医疗费报销凭证。

 

企业破产申请书【推荐】

企业破产申请书（债务人）

申请人（债务人）：_______有限公司住所地：____________邮政编码：________

法定代表人：____，职务：董事长，电话：____________

申请目的：

申请宣告债务人________有限公司破产清算

事实与理由：

申请人____年月____日在____县工商行政管理局登记设立，注册资本为人民币____万元，公司《企业法人营业执照》号为________，经营范围为________。

自____年起，由于公司主要依靠举债进行外延式发展，发展规模过快，资金周转出现较大困难，而产品选型由与市场需求存在较大差距，库存积压严重，加之同类产品更新发展很快，市场竞争激烈，现公司库存产品即使大幅减价也很难销售，因此，申请人几年来一直亏损严重，自____年____月以来已经停止向债权人清偿并停止生产经营。根据目前状况，公司要恢复生产、扭亏为盈已无希望。

根据经审计的财务报告，申请人资产为____万元，负债为____万元，资产负债率为%，已属资不抵债。根据公司章程第____条之规定，公司股东会于____年第____次会议作出决议，决定公司向人民法院申请破产清算，公司职工代表大会____年第____次会议作出决定，同意公司向人民法院申请破产清算，同时通过了《职工安置预案》。

为此，根据《中华人民共和国企业破产法》第2条、第7条第1款的规定，申请人特请求人民法院裁定宣告申请人破产清算。

此致

____人民法院

申请人：________有限公司

法定代表人：

______年____月____日

 

企业破产申请书（债权人）

申请人：________，男，45岁，汉族，_______省______市人，服装商业个体户，现住______省_______市_______区_______街______号。

被申请人：________服装厂，厂址：______市______区_______街______号。    法定代表人：郝_______，厂长。

请求事项：

被申请人_______服装厂严重亏损，确已无力清偿到期债务，请求裁定宣告该厂破产还债。

事实和理由：

被申请人______服装厂原属国营企业，是一个有职工不到200人的小厂。申请人_____于______年开始经营个体服装销售业，常年向被申请人批发服装。_______年______月和______月，被申请人声称资金周转不灵，现将向申请人借人民币______万元，并无担保，先后各出借据一张，写明一年为期，到期如数归还，不计利息。但在借用款项期间，对申请人批发的服装，按批发价再优惠1%.______年______月______日起，申请人曾多次索要借款，但被申请人一直以经营不善，资金周转不灵为由，要求缓期；要求以批发的服装折抵欠款，被申请人不同意。

据了解，被申请人从______年____月起，每月只发给职工部分工资，历时达半年。截至目前为止，两年来，估计该厂欠职工工资和劳动保险费用约43万元。历年拖欠税款共约48万元；拖欠银行抵押贷款22万元；向被申请人登门索债的经营销售服装的个体户约30户，债款约50万元。亏欠款项总数在170万元以上。而被申请人所有的厂房和机器设备等固定资产约100万元，流动资金，包括半成品服装在内，约32万元，资产总值不过130万元，确已达到资不抵债的地步。同时，被申请人所经营的服装生产仍在继续亏损，毫无扭亏为盈的迹象，长此下去，越发不可收拾，破产还债将会全部落空。    

上述情况，请向本市______区轻工业局、税务局和被申请人进行调查，即可证实。为此，根据《中华人民共和国企业破产法》第七条第一款之规定，请求你院早日宣告被申请人破产还债，以求破产债权至少得到部分偿还，实为感盼。

此 致

_____市______区人民法院

申请人：________（盖章）

________年______月______日

附：破产申请书的写作要点

1、首部

（1）标题。居中写明：“企业破产申请书。”

（2）当事人的基本情况。债务人提出申请的，应写明企业法人的全称和所在地址，法定代表人姓名和职务以及电话号码和邮政编码，不写申请人的基本情况。债权人提出申请的，分别写明各自的基本情况，债权人是法人或其他组织的，写明单位的全称和所在地址，法定代表人（或主要负责人）的姓名和职务以及电话号码和邮政编码;债权人是公民的，写明其姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址以及电话号码和邮政编码。被申请人为债务人，应写明其基本情况。

（3）请求事项。债务人申请的，则写“请裁定宣告申请人破产还债”;债权人申请的，则写“请裁定宣告被申请人破产还债”。

2、正文

（1）事实。

一、债务人申请破产还债的，则应当写明：

①企业情况。应写明企业性质，何时在工商管理部门登记注册和登记核准号，固定资产和流动资金的数额，经营的范围和方式，产品的名称、规格，职工人数等。

②经营情况。简叙经营生产情况，何时开始亏损，亏损情况，原因是什么，采取过何种扭亏转盈的措施，效果如何等。

③欠债情况。要写明主要债权债务关系形成的情况，共欠债多少元，所欠债务是否到了偿还的期限;拖欠税务机关税款多少元，亏欠本企业职工工资和劳保费用等各多少元，内外共欠债多少元，企业所欠债款与企业固定资产和流动资金相比，前者数额已相当或超过了后者的数额。

④破产还债，已征得企业上级主管部门或政府授权部门的同意。

列举证据，债务人申请破产还债的，应当提供的材料有：企业亏损情况的说明、会计报表、企业财产状况明细表和有形财产的处所：债权清册和债务清册（包括债权人和债务人名单、住所、开户银行、债权债务发生的时间、债权债务数额，有无争议等）;破产企业上级主管部门或者政府部门同意其申请破产的意见;人民法院认为依法应当提供的其他材料。

二、债权人申请破产还债的，事实部分则应当写明：

①债权债务形成情况。应当写明何时何地因为什么形成了债权债务关系，债权是什么性质，数额多少，债权有无财产担保，具体情况如何，债权是否到了履行期限等。

②讨债情况。债权人何时何地以何种方式进行讨债，结果怎样。

根据掌握的资料，说明债务人亏损严重，资不抵债，已符合法定破产还债条件。列举说明，债权人申请破产还债的，应当提供的材料有：债权发生事实的有关证据;债权性质、数额的证明材料;债权有无财产担保，有财产担保的，应当提供证据;债务人不能清偿到期债务的有关证据，等等。

（2）理由部分：一是依事论理，一是依法论理。

债务人制作的申请书，理由部分应说明事实已充分证明企业亏损严重，无力清偿到期债务，具备了法定破产条件;若不采取破产措施，则企业亏损日益严重，将使国家、集体、企业以及债权人等受到更大的损失等等;并援引我国《民事诉讼法》或《破产法》有关条款作法律根据，最后再说明一下，申请破产已得到上级主管部门或者政府授权部门同意。债权人制作的申请书，理由部分，也应说明事实已证明被申请人经营亏损严重，资不抵债，具备了破产还债的条件，为了保护债权人的合法权益，使债权人免遭更大的损失，不至于一无所获，请人民法院裁定宣告被申请人破产还债等等。

3、尾部

（1）致送人民法院的名称。

（2）申请人签名、盖章。

（3）申请时间。