[参考]劳动能力鉴定申请书模板精选

劳动能力鉴定申请书。

在这个信息化的时代，我们很多时候都会用到文书，多写实用文能提高一个人的修养，自己的实用类文书如何写呢？小编推荐你不妨读一下[参考]劳动能力鉴定申请书模板精选，相信会对你有所帮助！

劳动能力鉴定申请书模板 篇1

济南市劳动能力鉴定委员会：

申请人：高xx，男，1987年xx月xx日出生，汉族，现住章丘市绣惠镇xx村，山东xxxx有限公司职工。电话：

请求事项

请求依法对申请人在20xx年xx月xx日的受伤情况进行劳动能力鉴定。

事实及理由：

申请人是山东xx有限公司职工，20xx年9月14日被招入公司，从事电焊工作，在20xx年12月13日上班时间，被生产车间的剪板机齿轮搅伤手指。济南市人力资源和社会保障局于20xx年5月25日作出xxxx号工伤认定决定书认定申请人在20xx年12月13日所受之伤为工伤。根据《工伤保险条例》的相关规定，特申请劳动部门对申请人在20xx年12月13日的受伤情况进行劳动能力鉴定。

申请人：高xx

20xx年xx月xx日

劳动能力鉴定申请书模板 篇2

申请人：孙__，女，汉族，19__年_月_日出生，湖南某公司职工，住址：湖南__县__镇__村;

请求事项：

1、请求鉴定申请人左尺骨损伤为9级伤残;

2、请求鉴定申请人左第5、6肋骨损伤为10级伤残;

3、请求鉴定申请人肝损伤为8级伤残;

4、请求鉴定申请人胆损伤为8级伤残;

5、请求确认延长申请人停工留薪期，从20xx年10月20日至20xx年12月30日为申请人停工留薪期。

事实与理由：

20xx年10月22日，申请人在湖南某公司工作中受伤，已经过163医院、湘雅三医院、湘阴康复医院、湘雅医院的治疗。20xx年7月29日，__市劳动能力鉴定委员会做出了__市劳(工伤)鉴(20xx年)361号《劳动能力鉴定结论书》，结论为：“工伤直接导致的其他疾病”。__县劳动和社会保障局于20xx年7月30日作出了_劳社工伤认决字(20xx)107号《工伤认定决定书》，对申请人左肝叶化脓性炎、胆道术后腹壁窦道形成并感染、肝形态失常、肝内胆管积气、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相关病患，予以认定为工伤。

一、申请人左尺骨骨折应鉴定为9级伤残。

申请人在163医院实行了“左尺骨骨折开放复位钛板内固定术”及“左尺骨骨折内固定取出术”。根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-20xx )：“i)9级：23)骨折内固定术后，无功能障碍者;”之规定，申请人左尺骨损伤应鉴定为9级伤残。

二、申请人左第5、6肋骨骨折应鉴定为10级伤残。

申请人左第5、6肋骨骨折，根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-20xx )：“j)十级：14)身体各部位骨折愈合后无功能障碍;”之规定，申请人左第5、6肋骨损伤应鉴定为10级伤残。

三、申请人左肝外叶部分切除应鉴定为8级伤残。

申请人在湘雅医院实行了“左肝外叶部分切除术”。根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-20xx )：“h)8级：52)肝部分切除;”之规定，申请人肝损伤应鉴定为8级伤残，

四、申请人胆总管切开、胆道吻合术后应鉴定为8级伤残。

申请人在湘雅医院实行了“胆总管切开，T管引流术。”及“胆道术后腹壁窦道切除术。”根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级分级》(GB/T 16180-20xx )：“h)8级： 53)胆道修补术;”之规定，申请人胆损伤应鉴定为8级伤残。

五、依法确认延长停工留薪期，确认申请人从20xx年10月20日至20xx年12月30日为停工留薪期。

20xx年10月20日～20xx年11月28日，申请人在163医院住院治疗;20xx年11月28日～20xx年12月15日，申请人在湘雅三医院住院治疗;20xx年12月15日～20xx年12月18日，申请人出院后服药治疗;20xx年12月18日～20xx年1月8日，申请人在湘阴县康复医院住院治疗;20xx年1月8日～20xx年6月26日，申请人出院后服药治疗;20xx年6月26日～20xx年7月30日，申请人在湘雅医院住院治疗;20xx年7月30日～20xx年12月8日，申请人出院后服药治疗;20xx年12月8日～20xx年1月25日，申请人在湘雅医院住院治疗;20xx年1月25日～20xx年9月22日，申请人出院后服药治疗;20xx年9月22日～20xx年10月6日，申请人在163医院住院治疗;20xx年10月6日～20xx年12月30日，申请人出院后服药治疗至今(此期间：20xx年2月25日，湘雅医院诊断为：肝内胆管积气，胆囊右移，处方服药治疗;20xx年4月24日，湘雅医院诊断为肝内胆管积气，处方服药治疗，半年后复查;20xx年9月23日，湘雅医院诊断为：肝内多发钙化灶，处方服药治疗，3个月后复查，建议全休。)

申请人认为：从20xx年10月20日至20xx年12月30日，申请人一直处于住院治疗、出院服药治疗、及病休期间，属于停工留薪期满后仍需治疗，继续享受工伤医疗待遇的情况。根据《工伤保险条例》第31条之规定，依法应确认延长申请人停工留薪期，从20xx年10月20日至20xx年12月30日均为申请人停工留薪期。

申请人经过治疗，目前伤情已相对稳定，但存在残疾、影响劳动能力。根据《工伤保险条例》第21条、第31条之规定，特此提出劳动能力鉴定申请，请求依法鉴定伤残等级及确认延长停工留薪期。

此致

敬礼

劳动能力鉴定申请书模板 篇3

________市________区人民法院：

申请人________________________________有限公司诉____________________________________有限公司________________纠纷一案，申请人在诉讼阶段申请财产保全，并向贵院缴纳了财产保全保证金人民币____________________元整(￥：_________________________________.________)。

现该案已胜诉并进入执行程序，退担保金申请书申请人特向贵院申请退回所缴纳的财产保全保证金至如下账户：_________________

单位名称：_____________________________________________

有限公司税务登记号：_____________________________________________________________

地址：___________________________

电话：_____________________________________________________________

开户行：_____________________________________________________________________________________

账号：______________

恳请批准!

此致

__________劳动能力鉴定委员会

申请人：___________

20__________年__________月__________日

劳动能力鉴定申请书模板 篇4

具申请人：

工伤职工____，男，现年 _ 岁，系______在职职工。

情因 __年 _ 月 __ 日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中 市人民医院诊断为： _____。

___ 年 _ 月在_________ 诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为 ___ 级。

___ 年 _ 月 _ 日经 ___市劳动和社会保障局认定为工伤 (认定书及病情证明附后) 工伤后至今，先后经____人民医院、____大学附属一院、___卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症： _____，

主要表现为对

(1) 数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉;

(2)颈椎活动 受限;

(3) 、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸;

(4) 、右上肢持续性 麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向___市劳动局劳动能力鉴定委会员提 出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼! 呈送 ___市劳动能力鉴定委会员

工伤职工：____(电话：____) 家 属：_____

____卫生院法人：李家果 (电话：_____)

___年___月__日

劳动能力鉴定申请书模板 篇5

申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：_________________……。

法定代理人/指定代理人：______________，……。

委托诉讼代理人：______________，……。

被申请人：______________，……。

……

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项：_________________

准许拍卖/变卖被申请人_______________的……(写明担保财产的名称、性质、数量、数额、所在地等)，申请人_______________对变价后所得价款在……(写明金额)的范围内优先受偿。

事实和理由：_________________

……(写明申请人主张的事实和理由)。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日

劳动能力鉴定申请书模板 篇6

具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。情因20xx年10月22日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：

（1）、轻度脑震荡；

（2）、左侧枕部头皮血肿；

（3）、左眼球钝锉伤；

（4）、C3－C6椎间盘移位。

20xx年5月在重庆医科大学附属一院诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为III级。

20xx年7月6日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤（认定书及病情证明附后）。

工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：

（1）、健忘症及身体感觉异常，主要表现为对数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉；

（2）、颈椎活动受限；

（3）、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸；

（4）、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。

鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼！

家属：袁长秀wWW.BIjiaoGAO.COM

清江中心卫生院法人：李家果

工伤职工：吴吉仁

二○○九年七月二十九日