工伤申请劳动仲裁申请书模板

关于工伤申请劳动仲裁申请书模板1000字(精选10篇)。

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工伤申请劳动仲裁申请书模板【篇1】

案由：工伤待遇争议

申请人：XXXX，男，1982年8月12日生，汉族。

工作单位：XXX省和XXX隆华公司。用工性质：聘任制。

住址：XXXXXXXXXX

被申请人:XXXXXXXXX公司

地址：XXXXXXX县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月；2、一次性就业补助金3000元×9月；3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

XXX县劳动仲裁委员会

申请人(签名):

20xx年3月25日

工伤申请劳动仲裁申请书模板【篇2】

申诉人：_________________，男，汉族，__________年_____月_____日出生，

身份证号：_________________

住住址：_________________

通讯方式：_________________

代理人;__________，__________律师事务所律师

电话：_________________

被诉人：_________________有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人：_________________职务：_________________总经理

住所地：_________________

通讯方式：_________________

被诉人：_________________建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人：_________________职务：_________________总经理

住所地：_________________

电话：_________________

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____________年_____月__________日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即__________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工资_________________元

事实与理由：

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

__________市劳动仲裁委员会

申诉人：_________________

_____________年_____月__________日

附：

1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

工伤申请劳动仲裁申请书模板【篇3】

申请人：王某，男，汉族，1986年12月6日出生，住址四川省双流县金桥镇昆山村2组。联系电话13518149041转王某。

被申请人：巴中市某建材公司。

法定代表人：李伟。

请求事项：

裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元，停工留薪期工资21600.00元，一次性伤残补助金21600.00元，医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元，总计90153.00元。

事实与理由：

20xx年3月，被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某。年5月12日下午，申请人王某在处理输送带故障时，不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断：1、右中指离断伤;2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。申请人王某申请工伤认定，年11月30日，巴中市劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤【见巴市劳社认【】263号】。年11月5日，巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残，无护理依赖。

申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事，而被申请人拒绝支付相应费用。现根据《工伤保险条例》第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资，……(二)劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此，被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发[]42号第8条第2款规定，被申请人所在工伤保险统筹地巴中市年度职工月平均工资为1220.91元【巴中市年在岗职工年平均工资为14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元。

同时，被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条，四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见(川府发〔〕42号)第8条第2款之规定，依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定，特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。

此致

劳动人事争议仲裁委员会

申请人：xxx

xx年xx月xx日

工伤申请劳动仲裁申请书模板【篇4】

申请人：______，男，______生，汉族，身份证：______

住址：湖南省常宁市______号

电话：______

被申请人：__市______办公设备厂

住所：__市天河区______工业区

法定代表人：______电话：______

诉讼请求事项

1、确认双方于____年8月20日至____年__月__日期间存在劳动关系。

2、支付于____年9月20日至____年__月__日期间未签订劳动合同的`双倍工资28600元。

3、支付____年8月20日至____年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。

4、支付____年8月20日至____年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。

5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。

6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;

7、支付住院期间的伙食费735元。

8、支付停工留薪期间的工资2200元。

9、支付一次性伤残补助金16348.5元。

10、支付一次性伤残就业补助金10899元。

11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。

事实和理由

申请人于____年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，____年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。

____年8月20日至____年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。____年和____年年休假共10天没有休息。

____年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。__市天河区人力资源和社会保障局于____年9月21日作出穗天人社工伤(____)___号《工伤认定决定书》，认定为工伤。__市劳动能力鉴定委员会于____年10月24日作出穗劳鉴初(____)___号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按__市职工平均工资54495元/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。

基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。

此致

敬礼！

__市天河区劳动争议仲裁委员会

申请人：______

____年____月____日

工伤申请劳动仲裁申请书模板【篇5】

申请人：汪某某，男，1969年5月9日生，汉族，无业，住南京市xxxxx。

被申请人：南京市劳动和社会保障局

法定代表人：刁xx，职务：局长。

请求事项：

请求依法撤销被申请人作出的宁劳社工认字（20xx）第0750号工伤认定的具体行政行为，并确认申请人于20xx年9月27日发生的事故伤害属于工伤。

事实与理由：

20xx年3月28，申请人收到被申请人作出的宁劳社工认字（20xx）第0750号《工伤认定决定书》，对汪学明于20xx年09月27日发生的事故伤害认定为不属于工伤。申请人认为：

一、该工伤认定书认定事实不清，证据不足。

申请人在事故发生时就职于南京xx餐饮管理有限公司，从事厨师长一职，此一、二审法院判决书业已认定。而被申请人将申请人职业定为生产运输工人，此为认定事实错误。被申请人作出的工伤认定书认定的案情为：在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。此与实际事实不符。实际情况是：申请人身为厨师，他的工作职责就是为学校师生提供饮食，因此，别人休息的时候正是他们工作的时间。事故发生当天，大概在8点多，学生早餐时间也接近尾声。申请人看食堂就餐人员不多了，也不太繁忙了，因申请人自己尚未吃早饭，就准备乘这段空闲时间抓紧弄点吃的。就在申请人从食堂窗口拿好饭菜转身离开时，因食堂地面有积水，不小心滑倒受伤。而被申请人认为申请人吃饭时间为个人休息时间，对此申请人不服。吃饭、上厕所为一个人最根本的本能需求，不应将此时间段定为工作休息时间，况且吃饭也是为了上午的工作需要做准备。根据《工伤保险条例》等相关法律规定申请人的此种情况应认定为工伤。

另外，被申请人仅根据南京xx餐饮管理有限公司提供的证人证言而认定申请人是在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。对此，申请人想作以下说明：

在一、二审诉讼阶段，南京xx餐饮管理有限公司否认与申请人存在劳动关系，且不承认申请人在南京xx餐饮管理有限公司承包的江苏警官学院二食堂从事厨师一职。为了证明其主张，南京xx餐饮管理有限公司向南京市中级人民法院提交了2份经律师调查取证的书面证言。一份为中国传媒大学南广学院食堂一员工的证言，一份为南广学院门卫的证言，2份证言均证明申请人20xx年8月至10月在南广学院工作。另外，南京xx餐饮管理有限公司在二审阶段申请了一证人出庭作证，且此证人与xx公司法定代表人张国珍有亲属关系。此证人出庭作证，否认申请人20xx年9月份在南京xx餐饮管理有限公司工作，且其称并不认识申请人。但，事后事实证明，申请人20xx年9月份在南京xx公司工作与其存在劳动关系。因此，申请人认为，南京xx公司在一、二审诉讼阶段向法院提供了虚假的证人证言。此次工伤认定阶段，南京xx公司又向被申请人提供了证人证言，且证人均与xx公司法定代表人存有利害关系，故申请人认为xx公司提供的证人证言不足采信。而被申请人却单方采信了xx公司提供的证人证言而认定申请人所受事故伤害不属于工伤。

现申请人对该工伤认定不服，特依法向贵局提起行政复议，请求依法支持申请人的`复议请求。

江苏省劳动和社会保障厅

申请人：

20xx年月日

工伤申请劳动仲裁申请书模板【篇6】

劳动者提起工伤仲裁申请时，需要向劳动争议仲裁委员会提交仲裁申请书，以此做为提出赔偿请求的书面文书。

在书写工伤赔偿仲裁申请书时，做为劳动者一定要清楚的表达和明确以下三项重要的内容：

一、双方的情况。

仲裁申请书的第一个部分，就是要把双方的以下情况写清楚：

个人姓名、出生日期、民族、住址、工作单位及职务，电话；

单位名称、地址、法定代表人或负责人姓名、电话。

在这里说明一点，如果是受害人死亡的工亡赔偿案件，在个人情况中，要将受害人的继承人写清楚，并表明与受害人的关系，如“系逝者×××妻子”等。

二、想要什么权利写清楚。

在这个部分，主要是明确在工伤赔偿申请中的赔偿项目和数额，常见的赔偿项目包括：

医疗费、住院伙食补助费、住院期间护理费、生活依赖护理费、外地就医交通费和住宿费、一次性伤残补助金、停工留薪期工资、伤残津贴、残疾辅助器具费等费用；

如果要求解除或终止劳动关系的，还可以主张一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金等损失。

发生劳动者死亡的工亡案件，应当写明一次性工亡补助金、丧葬费、抚恤金等损失项目和数额。

以上具体的赔偿项目和赔偿数额的计算标准需要根据受害人的具体情况确定，按照《工伤保险条例》和各省区、直辖市的地方性法规以及当年度的有关数据进行计算。

在赔偿费用的计算事宜上，建议受害人或者家属不要到处咨询律师，即使你咨询了多个律师，也无法将专业性的意见进行系统性的汇总。最佳的办法是直接委托律师帮写，并向律师提供诸如病历、诊断书、医疗费票据、劳动合同、工资表等证据，由律师根据法律、法规的规定，结合相关赔偿证据为你撰写一份请求具体明确的法律文书，争取赔偿利益的最大化。

三、把事实写清楚。

在仲裁申请书关于事实与理由这个部分中，要将以下几个事项写清楚，便于仲裁委员会在审理时确定案件的基本事实：

㈠双方建立劳动关系的起始时间、平日的工作时间、从事的具体工作岗位、劳动报酬标准等基本事实写清楚。特别是劳动报酬是关系到多项赔偿费用的重要参考数据，建议劳动者根据自身的收入情况如实书写；

㈡将工伤发生的时间、地点、过程和结果写清楚，特别是要与工伤认定决定书的记载结论相符，事实相符，并注明该文书的文案号和制作日期；

㈢将就医情况写清楚，主要是写明事故发生后住院治疗的医院、诊断结果、住院时间和医疗费产生的数额等情况；

㈣如果工伤评定为伤残等级的，要将等级标准写清楚，并写明鉴定意见书的文案号和制作日期等要素；

㈤如果是工亡案件，将继承人与受害人之间的关系写清楚，同时也要写明工伤认定决定书的文案号和制作日期等要素。

㈥最后就是重审本次事故给受害人或者继承人造成的伤害，并说明与被申请人即用人单位就赔偿事宜协商未果才提出仲裁申请。

工伤申请劳动仲裁申请书模板【篇7】

劳动争议仲裁申请书

申请人：邓某，男，1967年9月生，籍贯：湖南，住址：XXXXX。联系电话：XXXXXXX

被申请人：XXXX公司

地址：XXXXXXX，电话：XXXXX

法定代表人：XXXX

请求事项：

一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元×2月）。

二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：

（一）其中工伤医疗补助金39886（14月×2849元）。

（二）伤残就业补助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。

（三）伤残补助金22620元（80元×21.75天×13月）。

（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月×1740元）。

（五）请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。其中护理费80元×50＝4000元，伙食补助50元×0.7×50天＝1750元、

（六）交通费用20xx元。

（七）康复费用40000元。

事实和理由：

申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。

发生争议的事实：

20xx年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同

事XXX共同操作一台机器，整理XXX新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机

器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。

申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第（二）、（五）项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第（三）项，第四十六条第(一)项之规定，依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第（一）项，第六十二条第二款；《社会保险法》第三十八条第（一）、（二）、（三）、（七）项和XXX省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。

此致

XXXX劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日

工伤申请劳动仲裁申请书模板【篇8】

申请人：______________

工作单位：_________________

住址：_________________

电话：_________________

被申请人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

电话：_________________

业务人员：_________________

仲裁请求：_________________

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付___________元因工受伤的相关费用，合计_______________元具体如下：_________________

此致

________________委员会

申诉人：_________________

_________年____月____日

工伤申请劳动仲裁申请书模板【篇9】

申请人：胡继荣 性别：男

年龄：37岁 身份证号码：4301237 民族：汉

家庭住址：xx镇头镇柏术村水口片毛坡组

通信地址：xx镇头镇柏术村水口片毛坡组 联系电话：

被申请人：xx金和机械设备制造有限公司 性质：股份制

单位地址：xx集里办事处平水村花树组319号 法定代表人：肖建国

联系电话：

公司负责人：肖宏亮 总经理 电话： 邓国富 经理 电话： 办公地点：xx思邈路32号

证明人：唐向阳 电话： 住址：xx镇头镇柏术村柏术片社冲组 职务：施工工地带班员

申请事项

1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。

2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。

3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。

5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。

申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

事实和理由

一、入职工作情况和工伤事故事实

本人胡继荣，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市镇头镇柏术村水口片毛坡组。于20xx年4月受聘于xx金和设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚金庄鞭炮烟花总厂和醴陵金庄与大瑶金庄分厂，以及中和金兔烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

20xx年11月7日上午9时左右，本人在金刚金庄鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻xx中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

二、申请理由

本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

此致

xx劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

20xx年 6 月25日

工伤申请劳动仲裁申请书模板【篇10】

申请人：______，男，______生，汉族，身份证：______

住址：湖南省常宁市______号

电话：______

被申请人：__市______办公设备厂

住所：__市天河区______工业区

法定代表人：______电话：______

诉讼请求事项

1、确认双方于____年8月20日至____年__月__日期间存在劳动关系。

2、支付于____年9月20日至____年__月__日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。

3、支付____年8月20日至____年7月12日期间延时加班工资元，休息日加班工资元，法定节假日加班工资元。

4、支付____年8月20日至____年7月12日期间未休年休假工资元。

5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。

6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计元;

7、支付住院期间的伙食费735元。

8、支付停工留薪期间的工资2200元。

9、支付一次性伤残补助金元。

10、支付一次性伤残就业补助金10899元。

11、支付一次性工伤医疗补助金元。第2-11项合计元。

事实和理由

申请人于____年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，____年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。

____年8月20日至____年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班...

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工伤劳动仲裁申请书范文1000字集锦

随着人类社会的不断进步与发展，申请书在现实生活中使用广泛，申请书涉及的数据要准确无误。您是否正在考虑怎么样才能写好申请书呢？有请驻留片刻，小编为你推荐工伤劳动仲裁申请书范文，欢迎你参考，希望对你有所助益！

工伤劳动仲裁申请书范文(篇1)

申请人：______________

工作单位：_________________

住址：_________________

电话：_________________

被申请人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

电话：_________________

业务人员：_________________

仲裁请求：_________________

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付___________元因工受伤的相关费用，合计_______________元具体如下：_________________

此致

________________委员会

申诉人：_________________

_________年____月____日

工伤劳动仲裁申请书范文(篇2)

申请人：______，男，______生，汉族，身份证：______

住址：湖南省常宁市______号

电话：______

被申请人：__市______办公设备厂

住所：__市天河区______工业区

法定代表人：______电话：______

诉讼请求事项

1、确认双方于____年8月20日至____年__月__日期间存在劳动关系。

2、支付于____年9月20日至____年__月__日期间未签订劳动合同的`双倍工资28600元。

3、支付____年8月20日至____年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。

4、支付____年8月20日至____年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。

5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。

6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;

7、支付住院期间的伙食费735元。

8、支付停工留薪期间的工资2200元。

9、支付一次性伤残补助金16348.5元。

10、支付一次性伤残就业补助金10899元。

11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。

事实和理由

申请人于____年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，____年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。

____年8月20日至____年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。____年和____年年休假共10天没有休息。

____年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。__市天河区人力资源和社会保障局于____年9月21日作出穗天人社工伤(____)___号《工伤认定决定书》，认定为工伤。__市劳动能力鉴定委员会于____年10月24日作出穗劳鉴初(____)___号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按__市职工平均工资54495元/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。

基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。

此致

敬礼！

__市天河区劳动争议仲裁委员会

申请人：______

____年____月____日

工伤劳动仲裁申请书范文(篇3)

申诉人：_________________，男，汉族，__________年_____月_____日出生，

身份证号：_________________

住住址：_________________

通讯方式：_________________

代理人;__________，__________律师事务所律师

电话：_________________

被诉人：_________________有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人：_________________职务：_________________总经理

住所地：_________________

通讯方式：_________________

被诉人：_________________建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人：_________________职务：_________________总经理

住所地：_________________

电话：_________________

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____________年_____月__________日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即__________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工资_________________元

事实与理由：

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

__________市劳动仲裁委员会

申诉人：_________________

_____________年_____月__________日

附：

1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

工伤劳动仲裁申请书范文(篇4)

申请人：xxx，男，汉族，xx年xx月xx日生，身份证号：xxxxx,住xx市xx区xx路xx号，联系方式：xx

被申请人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx区xx路xx号，法定代表人：xxx

请求事项：

1、解除双方的劳动关系；

2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、鉴定费及交通费等费用，总计xx元（详见赔偿清单）。

事实与理由：

xx年xx月xx日，申请人与被申请人签订《劳动合同》，约定申请人在被申请人工厂从事xx工作，月工资为xx元，但申请人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申请人也并未帮申请人办理社会保险。xx年xx月xx日，申请人在被申请人厂内操作机床过程中，由于意外，导致右手严重受伤。事故发生后，申请人被送到xx人民医院治疗，经诊断：右中指环指毁损伤。经过xx天治疗后，申请人出院，xxx人民医院出具医疗证明书，建议申请人继续治疗一个月，休息两个月。xx年xx月xx日，xx市劳动和社会保障局作出xxx号《工伤认定决定书》。后经xx市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。在此期间，被申请人除了支付申请人xxx元的.医疗费外，其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计xx元费用，被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、xxx号《工伤认定决定书》、xxx号《劳动能力鉴定结论通知书》等证据证明。

综上所述，申请人在被申请人处因工致残，事实清楚，证据充分，被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此，为了维护自身权益，特向贵会申请仲裁，请贵会依法裁决。

此致

敬礼！

xx市人民法院

具状人：xxx

xx年xx月xx日

工伤劳动仲裁申请书范文(篇5)

申请人：xxxx，男，汉族，现年x岁。

申请人：xxxx，女，汉族，系xxxxx妻子

请求事项：xxxxx

1、请求对申请人住房损失进行鉴定。

2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。

事实及理由：xxxxx

申请人xxxxx、xxxxx诉xxxxx等损害赔偿纠纷一案诉至xx人民法院，贵院已经立案。本案的被告xxxxx等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。

此致

xxx人民法院

申请人：xxxxx

xxxx年x月x日

工伤劳动仲裁申请书范文(篇6)

申请人：胡继荣 性别：男

年龄：37岁 身份证号码：4301237 民族：汉

家庭住址：xx镇头镇柏术村水口片毛坡组

通信地址：xx镇头镇柏术村水口片毛坡组 联系电话：

被申请人：xx金和机械设备制造有限公司 性质：股份制

单位地址：xx集里办事处平水村花树组319号 法定代表人：肖建国

联系电话：

公司负责人：肖宏亮 总经理 电话： 邓国富 经理 电话： 办公地点：xx思邈路32号

证明人：唐向阳 电话： 住址：xx镇头镇柏术村柏术片社冲组 职务：施工工地带班员

申请事项

1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。

2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。

3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。

5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。

申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

事实和理由

一、入职工作情况和工伤事故事实

本人胡继荣，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市镇头镇柏术村水口片毛坡组。于20xx年4月受聘于xx金和设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚金庄鞭炮烟花总厂和醴陵金庄与大瑶金庄分厂，以及中和金兔烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

20xx年11月7日上午9时左右，本人在金刚金庄鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻xx中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

二、申请理由

本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

此致

xx劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

20xx年 6 月25日

工伤劳动仲裁申请书7篇

随着生活水平的提高，人们用到申请书的地方越来越多。申请书对我们的提高工作质量有很大的作用。如果您对“工伤劳动仲裁申请书”还不太熟悉笔稿范文网的编辑推荐阅读这篇文章，请您详细了解此文全文！

工伤劳动仲裁申请书(篇1)

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

事实与理由：

202月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作，2009年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[2010]2457号)评定为工伤伤残9级。205月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人xx后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的'规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

年龄：37岁 身份证号码：430123197611254117 民族：汉

通信地址：浏阳市镇头镇柏术村水口片毛坡组 联系电话：1527327

单位地址：浏阳市集里办事处平水村花树组319号 法定代表人：肖建国

公司负责人：肖宏亮 总经理 电话：15973123435 邓国富 经理 电话：13908497528 办公地点：浏阳市思邈路32号

证明人：唐向阳 电话：18774007051 住址：浏阳市镇头镇柏术村柏术片社冲组 职务：施工工地带班员

1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。

2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。

3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。

5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。

申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

本人胡继荣，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市镇头镇柏术村水口片毛坡组。于4月受聘于浏阳市金和设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚金庄鞭炮烟花总厂和醴陵金庄与大瑶金庄分厂，以及中和金兔烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

2011月7日上午9时左右，本人在金刚金庄鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

2、被申请人公司营业执照(网查打印) 3、被申请人公司企业代码证(网查打印) 4、证人证明书(复印件) 5、申请人伤残鉴定书(复印件)

工伤劳动仲裁申请书(篇2)

案由：工伤待遇争议

申请人：xxx，男，1982年8月12日生，汉族。

工作单位：山西省xx县xxx公司。用工性质：聘任制。

住址：山西省xx县xx镇xx村.

被申请人: 山西省xxxx公司

地址：山西省xx县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。

具体如下：

1、一次性医疗补助金3000元×18月;

2、一次性就业补助金3000元×9月;

3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

20XX年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20XX年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求!

此致

xx县劳动仲裁委员会

申请人(签名):xxx

20xx年3月25日

附件:

1、申请书副本1份

2、身份证复印证一份

3、劳动合同一份

4、医疗证实材料及相关医药xxxxx。

说明:

1、劳动争议仲裁申诉申请书所依据的法律法规主要有：《中华人民共和国劳动法》、劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》、《劳动仲裁委员会组织规则》以及各省市贯彻劳动法、工伤保险条例、劳动合同法等的意见。

2、能够提起劳动争议的事项主要有:(1)因确认劳动关系发生的争议;(2)因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议;(3)因除名、辞退和辞职、离职发生的争议;(4)因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生的争议;(5)因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议;(6)法律、法规规定的其他劳动争议。

3、假如发生劳动争议的一方当事人在3人以上，并且有共同理由的，应当推荐代表人进行劳动调解或者仲裁活动.同时，劳动争议发生后，当事人既可以协商解决，也可以直接申请仲裁.

4、当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁，必须在法律规定的期限内提出。即：申请劳动仲裁，须自知道或者应当知道其权利被侵害之日起一年内到劳动仲裁部门申请。

5、当事人必须向有管辖权的仲裁委员会提起申请。根据《劳动争议处理条例》的规定，县、市、市辖区仲裁区仲裁委员会负责本行政区域内发生的劳动争议。因此，当事人应当向劳动争议发生地的仲裁委员会提交申请书。假如发生劳动争议的企业与职工不在同一个仲裁委员会辖区的，由职工当事人工资关系所在地的仲裁委员会处理。

6、争议当事人向仲裁委员会提出申请书时，应当有正本和副本两份，正本提交给劳动争议仲裁委员会，副本发送给被申请人，当事人应当按照被申请人的人数提交申诉书副本由劳动争议仲裁委员会送达被申请人。

工伤劳动仲裁申请书(篇3)

8月18日，万安镇召开第二次全国地名普查补采工作推进会，全镇十八个(村)社区分管负责人及地名负责人参加了此次会议。

会议具体部署了下阶段实施地名普查补采资料(地名标志、和道路统计)的各项工作。会上，副镇长张超对各村(社区)前段时间在地名普查工作中所做的努力给予了高度肯定，并根据上级主管部门会议要求，通报了前期地名普查工作进展情况，安排近期地名普查工作，要求要进一步完善地名普查资料。最后，张镇长要求各村(社区)抓紧时间进度，保质保量完成地名普查工作。

工伤劳动仲裁申请书(篇4)

申请人：_________，

性别：____，

出生日期：________年____月____日，

职业：____________，

工作单位：_________________公司，

_________编码：______________，

家庭地址：__________________________________________，

身份证号码：____________________________，

手机号码:______________，

通讯地址：__________________________________________，

电话：________________。

被申请人：________________公司，

法定代表人：_________，

注册号：________________________，

地址：__________________________________________，

主要负责人：_________，

职务：_________，

手机号码：______________，

邮编：______________，

办公地址：__________________________________________，

电话：________________。

风险提示：

劳动争议当事人应当在劳动争议_____时效范围内申请劳动_____，如果过了劳动争议_____时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请_____的时效期间为________年。_____时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出_____申请的，劳动_____委员会会驳回_____申请。请求事项：

1、裁决被诉人继续履行与申诉人之间的劳动合同。

2、裁决被诉人补发申诉人自其________年____月____日违法单方面解除劳动关系之日起至开始继续履行《劳动合同》的工资。（以每月人民币_________元计），并补缴社保和住房公积金。

3、裁决被诉人支付申诉人自其________年____月____日单方面解除劳动关系之日起至被诉人开始继续履行《劳动合同》之日期间的工资（以每月人民币_________元计）的____%的补偿金。

4、裁决被申诉人因未按照法律规定与申诉人签订劳动合同所应该从________年____月____日起至_____结束之日向申诉人支付双倍工资。（以每月人民币_________元计）。事实和理由：________年____月____日，申诉人到被申诉人处上班，担任被申诉人________经理职位，根据被申诉人向申诉人所发的电子邮件录用通知中确认：月薪_________万元，另每月报销_________元手机费。________年____月____日，在没有任何法定理由和提前通知的情况下，被申诉人单方面决定与申诉人解除劳动合同关系，实际上，被申诉人也并未按照国家法律的规定为申诉人签订劳动合同，使申诉人的实际利益受到很大损失。为维护申诉人的合法权益，依据我国《劳动法》、《_____》等相关法律法规之规定，申请劳动_____，希望能够得到贵_____委员会的支持。此致___________区劳动争议_____委员会申请人：________年____月____日风险提示：

递交《劳动争议_____申请书》的同时，向劳动_____委员会递交下列材料：

1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；

2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

4、有委托代理人的，提交授权委托书。书证及书证目录书证一：书证名称：被申诉人的录用通知证据来源：申诉人发给被申诉人的电子邮件证明来源：申诉人在被申诉人处的工资待遇。书证一：书证名称：《被申诉人医疗_____手册》证据来源：____市劳动和社会保障局证明内容：申诉人与被诉人存在合法劳动关系

工伤劳动仲裁申请书(篇5)

案情简介：赵XX，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。20XX年在开封市正阳小区1号楼工地施工时从三楼坠落致右腿根骨骨折，施工单位开封市中基建筑工程公司拒绝赔偿一切损失，无奈之下，委托本律师维护其合法权益。本律师接受委托后首先申请工伤认定，被认定工伤后到开封市劳动仲裁院进行仲裁，开庭时对方律师坚持赵家传不是公司职工，其损失应由小包工头刘某某承担，本律师当即辩驳：涉案工程是被申请人承包，被申请人承包后非法转包给尹某某，尹某某又非法转包给刘某某，尹某与刘某均无施工资质，亦无用工资格，故赵家传只能与被申请人成立劳动关系，经过本律师的激扬陈词，当庭驳回了对方律师的狡辩，赢得了仲裁员的认可，支持了我方的仲裁请求。

申请人：赵家传，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

申请请求：1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自月8日开始为被申请人施工，20XX年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于20XX年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

工伤劳动仲裁申请书(篇6)

工伤劳动仲裁申请书，如何写劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书

申请人：姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、电话

被申请人：单位全称、住所、电话

法定代表人或主要负责人：姓名、职务

仲裁请求：（要有明确的请求和具体的数额）

事实和理由：（阐明请求事项所依据的事实理由和法律依据）

_________________________

_________________________

此 致

__劳动争议仲裁委员会

申请人：（签名摁手印）

（申请人系用人单位的盖公章）

年 月 日

工伤劳动仲裁申请书(篇7)

工伤劳动仲裁申请书范本范文

尊敬的仲裁委员会：

我是某公司的一名普通员工，注册号为XXXXXXXXX，现在要向贵委员会提出一项工伤劳动仲裁申请。我本人在某年某月某日于公司工作期间遭受了一起因工伤导致的意外事故，造成了严重的身体损伤。为了维护自己的合法权益，我特此向贵委员会申请仲裁，并希望得到公正的处理。

事发当天，我正在公司负责操作一台大型机器，该机器由公司收购并用于生产过程中。然而，由于设备老化和维护不善，该机器在运行过程中突然发生故障。在我的无意之中，被紧靠在机器旁的一根不稳定的铁栏杆击中，导致我头部受伤并昏迷不醒。

事故发生后，公司立即召集了医护人员并将我送往附近的医院进行急救。经过一段时间的治疗和观察，我的病情才逐渐恢复，但是头部伤口造成的伤疤仍然存在，并且对我的正常生活和劳动能力造成了明显的影响。鉴于我是在工作期间受伤，且事故原因可以明确归咎于公司，我有理由相信这是一起典型的工伤案件。

根据国家相关法律法规的规定，雇主在员工受伤期间应负有赔偿责任。然而，公司至今未采取任何行动来履行其应尽的赔偿义务。我曾多次与公司管理层进行交流，要求其承担相应的责任，但遭到了一再推诿和拒绝。鉴于公司对此事件采取的不负责任态度和漠视我合法权益的行为，我决定申请工伤劳动仲裁来维护自己的权益。

在此，我特向贵委员会提出以下具体要求：

1.确认此次事故为一起工伤案件，且责任完全在公司一方；

2.为我支付医疗费用、康复费用以及因为伤残而可能导致失去的收入的经济补偿；

3.要求公司尽快采取措施进行设备整改和维护，避免类似事故再次发生；

4.请求贵委员会调解双方的争议，并防范雇主对员工合法权益的进一步侵害。

作为一名普通员工，我没有足够的法律知识和专业能力来与公司进行胜诉的辩论。因此，我希望能得到贵委员会的支持和帮助，通过仲裁的方式解决我与公司之间的争议，并确保我的权益得到合理的维护和保障。

再次衷心感谢贵委员会对我的关注和支持，我相信在贵委员会的公正裁决下，我的合法权益将得到有效保护。

此致

某公司员工 XXX

日期：年/月/日