优选：分期还款协议书

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为明确双方本次赠与不动产行为的权利义务，双方本着诚实信用的原则，并根据有关法律法规，制订本协议，以资共同遵守。

第一条赠与财产

赠与人将其所有的_________（写明标的物）赠送给受赠人，其所有权证明为：_________（写明证明赠与人所有权的证据名称）

第二条赠与财产的状况

名称：_________

数量：_________

质量：_________

价值：_________

位置：_________

第三条赠与目的：_________

第四条赠与财产的交付

赠与人会同受赠人于_________年_________月_________日，到_________（写明具体的不动产产权登记机关名称）进行赠与的不动产移转登记及转让手续。

第五条手续办理

受赠人应在_________（写明具体的期间）期限内办理所有权转移的手续，逾期不办的，视为拒绝赠与。

第六条权利保证

赠与人确认本件赠与不动产土地及房屋，在赠与前并无积欠税金，倘有赠与人应负责缴清。

第七条费用负担

受赠人无须向赠与人支付任何费用，但与移交上述房屋有关的费用包括到有关房产管理部门办理有关手续的费用以及有关契税应由受赠人负担。

第八条赠与的撤销

赠与人在赠与财产的权利转移之前可以撤销赠与。

具有救灾、扶贫等社会公益、道德义务性质的赠与合同或者经过公证的赠与合同，不适用前款。

第九条赠与物的交付

具有救灾、扶贫等社会公益、道德义务性质的赠与合同或者经过公证的赠与合同，赠与人不交付赠与的财产的，受赠人可以要求交付。

第十条赠与物的损毁

因赠与人故意或者重大过失致使赠与的财产毁损、灭失的，赠与人应当承担损害赔偿责任。

第十一条赠与物的瑕疵

赠与的财产有瑕疵的，赠与人不承担责任。

附义务的赠与，赠与的财产有瑕疵的，赠与人在附义务的限度内承担责任。赠与人故意不告知瑕疵或者保证无瑕疵，造成受赠人损失的，应当承担损害赔偿责任。

第十二条赠与的撤销

1、受赠人有下列情形之一的，赠与人可以撤销赠与：

（1）严重侵害赠与人或者赠与人的近亲属；

（2）对赠与人有扶养义务而不履行；

（3）不履行赠与合同约定的义务；

（4）因受赠人的违法行为致使赠与人死亡或者丧失民事行为能力的，赠与人的继承人或者法定代理人可以撤销赠与，并要求受赠人返还赠与的财产；

（5）_________。

2、赠与人的经济状况显著恶化，严重影响其生产经营或者家庭生活的，可以不再履行赠与义务。

第十三条通知

1、根据本合同需要一方向另一方发出的全部通知以及双方的文件往来及与本合同有关的通知和要求等，必须用书面形式，可采用_________（书信、传真、电报、当面送交等）方式传递。以上方式无法送达的，方可采取公告送达的方式。

2、各方通讯地址如下：_________。

3、一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起_________日内，以书面形式通知对方；否则，由未通知方承担由此而引起的相关责任。

第十四条合同的`变更

本合同履行期间，发生特殊情况时，任何一方需变更本合同的，要求变更一方应及时书面通知对方，征得对方同意后，双方在规定的时限内（书面通知发出_________天内）签订书面变更协议，该协议将成为合同不可分割的部分。未经双方签署书面文件，任何一方无权变更本合同，否则，由此造成对方的经济损失，由责任方承担。

第十五条合同的转让

除合同中另有规定外或经双方协商同意外，本合同所规定双方的任何权利和义务，任何一方在未经征得另一方书面同意之前，不得转让给第三者。任何转让，未经另一方书面明确同意，均属无效。

第十六条不可抗力

1、如果本合同任何一方因受不可抗力事件影响而未能履行其在本合同下的全部或部分义务，该义务的履行在不可抗力事件妨碍其履行期间应予中止。

2、声称受到不可抗力事件影响的一方应尽可能在最短的时间内通过书面形式将不可抗力事件的发生通知另一方，并在该不可抗力事件发生后_________日内向另一方提供关于此种不可抗力事件及其持续时间的适当证据及合同不能履行或者需要延期履行的书面资料。声称不可抗力事件导致其对本合同的履行在客观上成为不可能或不实际的一方，有责任尽一切合理的努力消除或减轻此等不可抗力事件的影响。

3、不可抗力事件发生时，双方应立即通过友好协商决定如何执行本合同。不可抗力事件或其影响终止或消除后，双方须立即恢复履行各自在本合同项下的各项义务。如不可抗力及其影响无法终止或消除而致使合同任何一方丧失继续履行合同的能力，则双方可协商解除合同或暂时延迟合同的履行，且遭遇不可抗力一方无须为此承担责任。当事人迟延履行后发生不可抗力的，不能免除责任。

4、本合同所称“不可抗力”是指受影响一方不能合理控制的，无法预料或即使可预料到也不可避免且无法克服，并于本合同签订日之后出现的，使该方对本合同全部或部分的履行在客观上成为不可能或不实际的任何事件。此等事件包括但不限于自然灾害如水灾、火灾、旱灾、台风、地震，以及社会事件如战争（不论曾否宣战）、动乱、罢工，政府行为或法律规定等。

第十七条合同的解释

本合同未尽事宜或条款内容不明确，合同双方当事人可以根据本合同的原则、合同的目的、交易习惯及关联条款的内容，按照通常理解对本合同作出合理解释。该解释具有约束力，除非解释与法律或本合同相抵触。

第十八条补充与附件

本合同未尽事宜，依照有关法律、法规执行，法律、法规未作规定的，双方可以达成书面补充合同。本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。

第十九条争议的处理

1、本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。

2、本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解；协商或调解不成的，按下列第_________种方式解决：

（1）提交_________仲裁委员会仲裁；

（2）依法向人民法院起诉。

第二十条本合同自_________日起生效。

第二十一条本合同一式两份，双方各执一份。

赠与人（盖章）：_________受赠人（盖章）：_________

委托代理人（签字）：_________委托代理人（签字）：_________

签订地点：_________签订地点：_________

_________年____月____日_________年____月____日

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优选：建房协议书之二

合理的规划自己的工作文书能形容良好的工作习惯，文书的内容也是丰富多彩的，想要成为职场达人，就从工作文书开始吧，想要成为职场达人，就从工作文书开始吧，一份合格的文书有哪些要关注的点？《优选：建房协议书之二》的内容或多或少能给大家一些需要东西，更多工作文书内容快来笔稿范文网。

甲方：xxxxxxxxxxxx

地址：xxxxxxxxxxxx

电话：xxxx传真：xxxx

授权代表：xxxx职务：xxxx

乙方：xxxxxxxxxxxx

地址：xxxxxxxxxx

电话：xxxx传真：xxxx

授权代表：xxxx职务：xxxx

第一条前言

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》和其他有关法律、法规的规定，基于：

1.甲方已于xx年xx月xx日依法以招标(或拍卖、行政划拨)方式取得位于xx、编号为xx的地块的土地使用权，该地块的规划用途为xxxx、容积率为xx、计划建筑面积为xx平方米、土地使用权年限自xxxx年xx月xx日至xx年xx月xx日止、土地使用权证(或用地红线图)编号为xxxx;

2.乙方是经主管部门批准获得房地产开发企业资质的具有独立法人资格的房地产开发企业;

甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，签订本合作建房合同。

第二条合作建房

甲方同意提供依现状上述第一条所指的地块的土地使用权，乙方同意按本合同第三条的约定提供建房资金，双方合作开发建成xxxx栋xxxx层的办公(或商住、住宅)楼，并按本合同第六条的约定进行产权分成。

第三条建房资金

建房资金预计为人民币xxxxxxxx元，全部由乙方提供，实际建筑成本高于或低于该预计数额的部分由乙方承担和享有。

建房资金指本合同生效后至房屋经验收合格且甲方取得房地产证时止所需的一切成本、费用。该建房资金不包括甲方因招标、拍卖方式取得土地使用权而应缴的土地使用费或因划拨方式取得土地使用权而应补缴的地价款。

第四条报批手续

除按规定应由双方共同办理的报批手续外，包括本合同在内的所有报批手续均由乙方负责办理，但甲方有义务协助乙方办理报批手续，包括毫不迟延地提供甲方持有的所需材料。

第五条设计、建筑

工程设计和建筑的招标、施工监督由甲方负责，但按本合同第条约定产权应分给甲方部分的设计图纸须经甲方书面认可后方可报批并实施。

工程设计的招标工作应在本合同生效后第xxxx天内完成，整个建筑工程应在本合同生效后第天内开工，并在第个月内完成竣工验收工作。

第六条产权分成

全部建筑的产权由甲、乙双方按下列方式或比例分成：甲方拥有xxxx栋xxxx层房屋的产权，乙方拥有xxxx栋xxxx房屋的产权。

乙方应在工程竣工验收合格后xxxx日内办理完甲方应分得产权部分房屋的房地产证。

第七条违约责任

1.如乙方未能按本合同第五条第二款的约定时间完成工程设计的招标工作、或在本合同生效后第xxxx天内开工、或在第xxxx个月内完成竣工验收工作，甲方有权解除合同，并有权要求乙方赔偿损失。

2.除因甲方的原因造成延误外，如乙方未能按第六条第二款约定的时间办好房地产证，乙方应按主管部门发布的指导租金价格向甲方支付违约金。

3.如因甲方的原因造成报批手续或工程的延误，当拖延时间在xxxx个月以内时，乙方有权要求甲方应按主管部门发布的指导租金价格向乙方支付违约金;当拖延时间超过三个月以上时，乙方有权解除合同，并有权要求甲方赔偿损失。

第八条争议解决

凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应友好协商，协商不成，应提交中国国际经济贸易仲裁委员会深圳分会，按照申请仲裁时该会实施的仲裁规则进行仲裁，仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。

第九条合同生效

本合同自政府主管部门批准后生效。

甲方：xxxxxxxxxxxxxxxx乙方：xxxxxxxxxxxxxxxx

授权代表(签字)：xxxxxxxx授权代表(签字)：xxxxxxxx

日期：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

地点：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

优选：房屋产权共有协议书

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甲方姓名：XX

性别：XX

出生日期：XXXXXX

身份证号码：XXXXXXXXXX

乙方姓名：XX

性别：XX

出生日期：XXXXXX

身份证号码：XXXXXXXXXX

甲乙双方共同出资购买座落于邵阳县中宏商业步行街1栋1107号临街门面，该房屋所有权为甲乙双方共同拥有，二人共同拥有该处房屋的经营、管理、出租、使用的权利。双方在自愿、平等、互利的基础上，就共有产权房屋的经营、管理、出租、使用等相关事宜，达成以下协议：

一、产权人一方在共有产权房屋单独经营，由经营方承担共有产权房屋的水费、电费、煤气、物业费等经营所产生的费用，并应给付另一方产权人相关费用，费用由双方协商，具体给付金额、给付时间、给付方式，应单独订立协议。

二、共有房屋产权人共同拥有此处房产的经营、管理权，共有产权房屋对外出租，所得收益分配各得50%。任何一方产权人，不得将共有产权房屋擅自出租或私自无偿让第三人使用。

三、在共有产权房屋经营、出租中，签订合同一方，有义务将房屋出租时间、价格收益等情况，通报另一房屋共有产权

人，并将房屋出租费用的50%，给付另一共有房屋产权人。如共有产权房屋在经营、出租过程中，房屋共有产权人一方在外地、国外或需共同办理相关手续时，不能及时赶回，为避免利益损失，双方共有房屋产权人任何一方，可以书面委托第三人代为办理，委托第三人代理的法律文书，签订的协议，应视为房屋共有产权人的真实意思表示。

四、任何一方产权人不得私自将共有房屋进行抵押、转让等损害另一方产权人利益的事情。房屋共有产权人的法定继承人由双方婚内生育的儿子张骞所有。五、共有产权房屋争议解决方式：如在共有产权房屋经营、出租、转让过程中发生争议，应由双方当事人协商解决，协商不成，可以向房屋所在地人民法院起诉。

该协议一式两份，双方产权人签字有效，协议自双方共有产权房屋人签字之日起生效，协议一经签订，终身有效。

房屋产权共有人签字：XX

甲方（签名或盖章)：XX

乙方（签名或盖章)：XX

签订日期：XXXX年XX月XX日

优选：成立分公司合作协议书

工作文书是公司信息传递的桥梁，条理有序的文书会让你少很多工作烦恼，学习工作文书规范也能提升自己的工作能力，好的工作文书值得大家学习一下，优秀的工作文书到底是长什么样？《优选：成立分公司合作协议书》的内容或多或少能给大家一些需要东西，更多工作文书内容快来笔稿范文网。

甲方：

乙方：

为了拓展市场，提高竞争力，实现优势互补、效益共赢的合作经营目标，甲乙双方经友好协商就成立 ________________ 公司武汉分公司，达成以下协议：

第一条：合同的内容和范围

双方拟协作成立 ________________ 公司武汉分公司 ，甲方出资 万，乙方出资 万，用于该分公司的经营，合作的内容为营业执照经营范围内的内容，协作的市场范围为 市场范围 。该分公司自主经营、财务独立核算、自负盈亏，实行股份制，甲方占分公司的 份额，乙方占分公司的 份额，并按此比例分配利润、承担风险。

第二条：甲乙双方的权利和义务

一 、甲方的权利和义务

1、根据国家有关法律、法规，提供营业资质等法定依据，并办理分公司注册、备案等必要的手续，在湖北省武汉市开设分公司。

2、出资 万用于分公司的经营，在分公司成立后将出资打入分公司账号，并确保在合作期间出资用于分公司的经营。

3、指定分公司负责人，负责分公司日常经营、管理，任免除本协议约定的由乙方指定的工作人员以外的其他工作人员，并负责培养专业技术人才。

4、依本合同约定享有利润分配权、分公司撤销后的资产分割权、经营权，并依本合同约定承担经营风险。

二 、 乙方权利和义务

1、为分公司在当地的经营提供便利，提供并尽力维护业务渠道，促进分公司盈利。

2、出资 万用于分公司的经营，于 年 月 日前将出资打到甲方指定账号，在分公司设立后监督甲方将资金打到分公司账号用于分公司经营。

3、乙方有权了解分公司的经营情况，并由乙方任命分公司的出纳一名、财务一名，上述岗位的任命和更换由乙方决定。

4、依本合同约定享有利润分配权、分公司撤销后的资产分割权、监督权，并依本合同约定承担经营风险。

第三条：分公司的经营管理及盈亏处理

1、分公司独立核算、自负盈亏，分公司在实际经营中如与总公司发生业务、资金往来，企业内部也应独立核算。

2、分公司设立、经营期间所产生的各项经营成本、税费，由分公司承担。

3、每年的 月分公司应核算上一年度经营状况，确定盈利和亏损情况。分公司上一年度有盈利的，扣除相应税费后，由甲乙双方按出资比例分配利润。甲乙双方也可协商一致不分配或少分配利润用于公司继续经营。对于盈利和亏损状况、利润分配方案双方应形成书面文件确认。

4、虽然法律上分公司不具备独立法人主体资格，但本协议约定的独立核算、利润分配、亏损承担等相关条款对甲乙双方具有约束力。如合同期间因甲方的其他债务造成分公司的财产损失，损失后果应由甲方承担。同样，如因分公司的债务造成甲方的财产损失，损失后果也应由甲乙双方按本协议约定的比例承担。

5、合同终止后，应注销分公司、清算资产，并按甲乙双方出资比例分配剩余资产，如有亏损，也由甲乙双方按出资比例承担。合同终止后如甲方决定不注销分公司，则应以甲乙双方决定终止本协议日期为准核算资产和债权债务，并予以分割。

第四条、合作期限

1、本协议有效期为 年，自 年 月 日起至 年 月 日止。合同到期前六个月，双方应协商是否续约。

2、合同到期前，双方协商一致可提前终止本协议，但任何一方不得单方擅自终止本协议。

第五条、本合同未尽事宜，双方可另行协商解决，协商一致可签订补充协议，如协商不成可向甲方所在地法院提起诉讼。

第六条、本合同一式两份，甲乙双方各持一份，效力相同。

第七条、本合同双方签字盖章后生效。

甲方： 乙方：

授权代表： 授权代表：

年 月 日 年 月 日

调解协议书

【第1篇】调解协议书范本

甲方代表：_______，性别____，出生年月________，民族，职业____，住址_______________，身份证号______________，联系电话：________________；

乙方________，性别：男，出生年月________，民族，职业____，住址________________，身份证号_____________，联系电话：________________；

纠纷简要情况：

____________________________________

经双方当事人申请，________乡社会矛盾纠纷调处中心组织双方对此纠纷进行调处，经协商，双方自愿达成如下协议：

____________________________

本协议一式____份，双方当事人、_______及____乡社会矛盾纠纷调处中心各存一份，自双方签字之后生效。

当事人签名：________（盖章）

当事人签名：________（盖章）

调解员签名：________

在场人签名：________

矛盾纠纷调处中心

____年____月____日

【第2篇】调解协议书范本

——工伤事故

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

申请人：________，男，____年____月____日出生，汉，现住____市____区____镇____村____组。职业：____厂操作工。

被申请人：________，男，____年____月____日出生，汉，现住____市____区____镇____村____组。职业：____厂经营者。

纠纷简要情况：

____年____月____日晚7时左右，________在____厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计____万余元。________拒绝为其支付医疗费用。________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1）由________承担所有的医疗费用；

2）________一次性补偿________误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计________元；

3）________与________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：

1）本协议签定之时，由________一次性支付给申请人________现金_______元。

2）在________年____月____日前，由________为________付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人：________（签名或盖章）

调解员：________（签名）

____年____月____日（人民调解委员会印）

【第3篇】调解协议书范本

——交通事故

甲方：________ （身份证号码：____________）

乙方：________ （身份证号码：____________ ）

____年____月____日，甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后，甲方及时履行报警和救助义务，并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元（大写：肆万伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解决，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，并征得处理交通事故的大安交警同意，达成如下协议：

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性支付乙方人民币18000元（大写：壹万捌仟元整）。

二、在甲方支付人民币18000元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

三、在乙方收到甲方支付的人民币18000元后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。

甲方：________ 乙方：________ 交管部门：________

签字时间：____年____月____日

【第4篇】调解协议书范本

——医疗纠纷

甲方：_________医院 地址：_________ 联系电话：_________ 邮政编码：_________

乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____________ 联系电话：_________ 邮政编码：_________

与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。）

甲、乙双方就患者__________ （身份证号码：_____________）

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_________在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号__________）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1.（简述治疗经过）______________________________ 。

2.（患者的现状）___________________________________

3.（是否需要继续治疗以及如何治疗）______________________________ 。

4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。

5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

6.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。

7.乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

8.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。

9.本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：_________（盖章）

乙方：_________（签字）（患者本人）

_________（患者父母）

_________（患者配偶）

_________（患者所有子女）

_________（委托代理人）

____年____月____日

【第5篇】调解协议书范本

——相邻权纠纷

申请人姓名________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________ 身份证号码____________ 联系方式________________

申请人姓名________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________ 身份证号码____________ 联系方式________________

被申请人________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________ 身份证号码____________ 联系方式________________

被申请人姓名________ 性别____ 出生年月日________ 民族________ 职业____ 住址___________ 身份证号码____________ 联系方式________________

纠纷的主要事实和争议事项：申请人____ 的________位于________________ ，与被申请人________ 的__________________________相邻。

被申请人________ 影响申请人的________________ ，造成了申请人的____________________。历史上，____________________________，现申请人____要求被申请人________________________ 。

本案各方当事人自愿将机动车事故纠纷申请________人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员____ 主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：

1、被申请人____于本协议签订后的____日内________________________________。

2、被申请人____赔偿给申请人经济损失人民币________ 元。于________________付清。

本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。

双方自愿于本协议签订后30日内向呼图壁县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。

本协议一式____ 份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。

申请人（签名）__________ 被申请人（签名）___________

_____年____月____日 _____年____月____日

调解员（签名）_________ 记录人（签名）________

人民调解委员会（盖章）

____ 年____月____日