分手协议书私了范本2000字模板

协议书范本。

社会的发展迅猛，合同对我们的重要性不言而喻。签订合同可以更好的为日后解决争议提供依据，你知道怎么去阅读一份合同吗？下面是笔稿范文网的编辑为你推荐的“分手协议书私了范本”，欢迎阅读，希望你能够喜欢并分享！

分手协议书私了范本(篇1)

男方：___________身份证号码：__________________________________

女方：___________身份证号码：__________________________________

男女双方于_______________年__________月_____日登记结婚，婚后因夫妻性格不合，最终导致夫妻感情彻底破裂。现根据我国《婚姻法》及相关法律之规定，甲乙双方达成如下离婚协议：

1、男女双方自愿离婚

2、子女抚养

(1)双方婚后于_______________年__________月_____日育有一女，取名为吕小某。现经双方协商一致决定，女儿___________抚养权归男方，由男方负责抚养。

(2)男方无需女方向男方支付孩子的抚养费、教育费等一切费用。

3、夫妻共同财产的分割

经男女双方共同协商，在平等自愿的基础上，女方自愿放弃夫妻共同财产，不参与分配。具体约定如下：

(1)夫妻双方婚后购有坐落于_______________栋_____单元_____号房屋，登记在男女双方名下，属夫妻共有财产。离婚后，该套房屋归男方所有，双方相互配合办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费等均由男方承担。

(2)夫妻双方婚后购有坐落于__________区__________路_____号的门面一间，登记在男方名下，该房属夫妻共有财产。离婚后，该套房屋归男方所有，女方不参与分配。

(3)机动车辆：_______________年__________月_____日购有汽车一辆，登记在女方名下，该车辆属于夫妻共同财产。离婚后，该车辆归男方所有，女方于该协议生效之日起个月之内配合男方办理过户变更登记手续。

(4)涉及以上房产及车辆的贷款由男方个人负责偿还，女方不承担偿还责任。

(5)双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。

4、男女双方无其他共同债务

5、其他协议事项

上述协议事项，双方均充分了解，系双方的真实意思表示，并保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

6、本协议经双方签字即生效，男女双方各执一份，婚姻登记部门留存一份。

男方：(签名)______________________女方：(签名)______________________

_______________年_______月_______日_______________年_______月______日

分手协议书私了范本(篇2)

卖方：______________________________

身份证号码：________________________

身份证地址：________________________

现住址：___________________________

家庭电话：__________________________

手机：______________________________

买方：______________________________

身份证号码：________________________

身份证地址：________________________

现住址：____________________________

家庭电话：_________________________

手机：______________________________

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国城市房地产管理法》、及其他有关法律、法规的规定，在平等、自愿、公平、协商一致的基础上，就房屋买卖事宜达成如下协议：

第一条　房屋基本情况

（一）卖方所售房屋（以下简称该房屋）坐落为：____________【区（县）】__________________________【小区（街道）】________【幢】【座】【号（楼）】_________单元_________号（室）。该房屋所在楼层为_________层，建筑面积共___________平方米。

随该房屋同时转让的房屋附属设施设备、装饰装修、相关物品清单等具体情况见附件一。

第二条　房屋权属情况

（一）该房屋所有权证证号为：________________________。

（二）土地使用状况

该房屋占用的国有土地使用权以________（出让或划拨）方式获得。土地使用权证号为：________________________，土地使用权年限自________年_______月_______日至_______年（月_______日止。乙方应当办理土地使用权出让手续并缴纳土地使用权出让金。

（三）该房屋性质为商品房。

（四）该房屋的抵押情况为未设定抵押。

（五）该房屋的租赁情况为卖方未将该房屋出租。

第三条　成交价格和付款方式

（一）经买卖双方协商一致，该房屋成交价格为：人民币___________元（小写），_____________________元整（大写）。

上述房屋价格包括了该房屋附属设施设备、装饰装修、相关物品和其他与该房屋相关的所有权利。

（二）买方付款方式如下：

1、本合同签订后____日内，买方向卖方支付定金成交总价的____%，即人民币___________元。

2、该房屋过户到买方名下后____日内，买方向卖方支付成交总价的____%，即人民币___________元。

3、该房屋验收交接完成后____日内，买方向卖方支付成交总价的____%，即人民币___________元。

第四条　权属转移登记和户口迁出

（一）双方同意，自本合同签订之日起3日内，双方共同向房屋权属登记部门申请办理房屋权属转移登记手续。

（二）如买方未能在房屋权属登记部门规定的办理房屋权属转移登记手续的期限内（最长不超过3个月）取得房屋所有权证书的，买方有权退房，卖方应当自收到退房通知之日起3日内退还买方全部已付款，并按照银行中国人民银行同期贷款利率付给利息。

（三）卖方应当在该房屋所有权转移之日起30日内，向房屋所在地的户籍管理机关办理完成原有户口迁出手续。如卖方未按期将与本房屋相关的户口迁出的，每逾期一日，卖方应向买方支付全部已付款万分之五的违约金。如逾期超过90日，买方有权解除本合同，卖方应收到解除通知之日起3日内退还买方全部已付款，并按照银行中国人民银行同期贷款利率付给利息。

第五条　房屋产权及具体状况的承诺

卖方保证该房屋没有产权纠纷，因卖方原因造成该房屋不能办理产权登记或发生债权债务纠纷的，卖方应支付房价总款5%的违约金，并承担其他赔偿责任。

卖方保证已如实陈述该房屋权属状况、附属设施设备、装饰装修情况和相关关系，附件一所列的该房屋附属设施设备及其装饰装修随同该房屋一并转让给买方。

卖方保证自本合同签订之日起至该房屋验收交接完成，对已纳入附件一的各项房屋附属设施设备及其装饰装修保持良好的状况。

在房屋交付日以前发生的【物业管理费】【供暖】【水】【电】【燃气】【有线电视】【电信】：费用由卖方承担，交付日以后（含当日）发生的费用由买方承担。卖方同意将其缴纳的该房屋专项维修资金（公共维修基金）的账面余额在房屋过户后10日转移给买方。如卖方未按期完成专项维修资金过户的，每逾期一日，卖方应支付已交付房价款万分之五的违约金。

第六条　房屋的交付和验收

卖方应当在房屋过户到买方名下后30日内将该房屋交付给买方。该房屋交付时，应当履行下列各项手续：

1、卖方与买方共同对该房屋附属设施设备、装饰装修、相关物品清单等具体情况进行验收，记录水、电、气表的读数，并交接附件一中所列物品;

2、买卖双方在房屋附属设施设备、装饰装修、相关物品清单上签字;

3、移交该房屋房门钥匙;

4、按本合同规定办理户口迁出手续;

5、本合同规定的相关费用的支付和房屋专项维修资金的过户;

6、本合同规定的其他应完成的事项。

本条规定的各项手续均完成后，才视为该房屋验收交接完成。

第七条　本合同签订后，卖方再将该房屋出卖给第三人，导致买方不能取得房屋所有权证的，买受人有权解除本合同，卖方应当自收到解除通知之日起2日内退还买方全部已付款，并按买方累计已付房价款的一倍支付违约金。

第八条　税、费相关规定

本合同履行过程中，买卖双方应按照国家及地方相关规定缴纳各项税、费，买卖双方承担税费的具体约定如下：

1、卖方需付税费：

（1）营业税;

（2）城市建设维护税;

（3）教育费附加;

（4）印花税;

（5）个人所得税;

（6）土地增值税;

（7）房地产交易服务费;

（8）土地使用费。

（9）提前还款短期贷款利息（如有）;

（10）提前还款罚息（如有）。

2、买方需付税费：

（1）印花税;

（2）契税;

（3）产权登记费;

（4）房地产交易服务费;

（5）《房地产证》贴花;

3、其他税费由买卖双方各承担一半：

（1）权籍调查费;

（2）房地产买卖合同公证费（如有）;

（3）评估费;

（4）保险费（如有）;

（5）其他（以实际发生的税费为准）

因一方不按法律、法规规定缴纳相关税费导致交易不能继续进行的，其应当向对方支付相当于房价总款5%的违约金。

第九条　违约责任

一、逾期交房责任

除不可抗力外，卖方未按本合同第七条约定的期限和条件将该房屋交付买方的，按照如下规定处理。

1、逾期在30日之内，自第七条约定的交付期限届满之次日起至实际交付之日止，卖方应按日计算向买方支付已交付房价款万分之五的违约金，并于该房屋实际交付之日起3日内向买方支付违约金，合同继续履行;

（2）逾期超过30日后，买方有权退房。买方退房的，卖方应当自收到退房通知之日起3日内退还全部已付款，并按照买方全部已付款的5%向买方支付违约金。

二、逾期付款责任

买方未按照第四条约定的时间付款的，按照以下规定处理：

1、逾期在30日之内，自约定的应付款期限届满之次日起至实际支付应付款之日止，买方按日计算向卖方支付逾期应付款万分之五的违约金，并于实际支付应付款之日起3日内向卖方支付违约金，合同继续履行;

（2）逾期超过30日后，卖方有权解除合同。卖方解除合同的，买方应当自解除合同通知送达之日起3日内按照逾期应付款的5%向卖方支付违约金，并由卖方退还买方全部已付款。

第十条　不可抗力

因不可抗力不能按照约定履行本合同的，根据不可抗力的影响，部分或全部免除责任，但因不可抗力不能按照约定履行合同的一方当事人应当及时告知另一方当事人，并自不可抗力事件结束之日起3日内向另一方当事人提供证明。上述房屋风险责任自该房屋验收交接完成之日起转移给买方。

第十一条　争议解决方式

本合同项下发生的争议，由双方协商解决;协商不成的，依法向房屋所在地人民法院起诉;

第十二条　本合同自双方签字（盖章）之日起生效。双方可以根据具体情况对本合同中未约定、约定不明或不适用的内容签订书面补充协议进行变更或补充。对本合同的解除，应当采用书面形式。本合同附件及补充协议与本合同具有同等法律效力。本合同附件为本合同的一部分，与本合同具有同等法律效力。

卖方：_____________________

买方：_____________________

合同签订日期：____年____月____日

分手协议书私了范本(篇3)

1、一般来说，分手协议书无效。

恋爱中的男女在进行结婚登记之前所进行的同居行为虽未被我国法律所禁止，但它违背了传统的伦理道德、公序良俗，也不被我国法律所提倡。因此，同居行为本身是不受法律保护的，建立在同居行为的基础上当事人对同居行为的解除所达成的分手协议，自然也因缺乏法学理论基础而不受法律保护。因此，分手协议和同居协议一样是无效的，自始无效。

2、分手协议中的子女抚养条款，在判决时可供法院参考

如果分手后的男女因子女抚养问题发生纠纷，起诉至法院，法院应当依照法律并可适当参照双方协议的约定进行判决。一方面，法院判决子女抚养权的归属应当依据法律规定的有利于子女健康成长的原则，比较双方的抚养条件;另一方面，法院也应参照当事人的主观意愿，毕竟当事人对抚养的态度是决定是否有利于子女健康成长的重要因素。而当事人双方签订的分手协议中有关子女抚养条款的约定，正好是当事人对子女抚养态度的表达。

即便分手协议书无效，法院也应依照分手协议书的约定确定子女抚养权的归属;如果分手协议书中约定拥有抚养权的一方对子女的抚养确无抚养能力，或抚养条件明显低于对方，此时法院才可以依据有利于子女健康成长的原则对约定抚养权进行适当调整。

3、分手协议中的财产分割条款有效

分手协议中有财产处分的约定是当事人真实意思的表达，法律不应强行干涉，应当认定有效。无效的协议其效力及于协议的任何条款。由于分手协议书本身便不具有法律效力，因此，协议中约定的财产分割条款也自然不具有法律约束力。但是，由于男女双方在分手时关于财产的处理意见系双方真实意思的表示，法院在判决时应当作为参考。

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私了协议书范本汇总3篇

在我们平时的学习生活中，我们有时需要撰写一些实用文书递交给上级，实用文书应用于各种场合，你对实用文书的了解有多少呢？下面是小编精心整理的"私了协议书范本汇总3篇",供你参考和使用，请收藏和分享。

私了协议书范本【篇1】

甲方(委托方)：_________________________

乙方(保管方)：_________________________

_________________________(以下简称甲方)，_________________________经友好协商达成如下协议：

一、乙方同意为甲方代保管保险业务档案，期限暂定为5年(从第一批档案进入开始计算时间到五年后为止)，保管期限满后，甲已双方未提出疑义，甲乙双方再行商议续签。

二、保管费用：甲乙按每年每标准延长米65元(陆拾伍元整)交纳保管费用(标准延长米的长度为1米，高度为标准档案盒高度即30公分。每一标准延长米应放置标准档案盒16盒。代保管费用包括：库房占用费、档案柜、架使用费、除湿、空调水电费及档案提供利用费等)。

三、结算方法：

1.每年1月按上年度实际使用情况计算费用;

2.新增部分从档案移进档案馆次日，按实际使用情况结算至年末，第二年重新按年度计费。

四、付款方式：支票(乙方提供带税务章正规发票)

五、乙方提供的档案库房，保管条件应该符合国家标准，乙方保证甲方的档案安全，完整。如保管期限满(在不续约的情况下)，乙方应该将所有保管资料完整地交还甲方，如有损失(不可抗力的原因除外)乙方应该承担法律责任，并对因此给甲方造成的损失予以赔偿。

六、甲方人员持有本单位签章的查档调阅单根据调阅单指定的查阅内容可以随时在正常的工作日查阅甲方的业务档案，乙方为其提供服务。

甲方在急需查阅档案时，乙方可为甲方传真档案复印件，传真号码以及传真接受人另行确定，并且将传真后的任何形式的档案材料标记后放回原档案中。

乙方不得直接接待公检法部门的查阅档案人员，如遇此类情况，应在甲方允许的情况下，由甲方人员陪同方可查阅档案。

七、甲方人员原则上不得将档案带出档案馆，如遇特殊情况，须经甲乙双方有关部门领导批准并办理相关手续。

八、代保管档案的移交：甲方向乙方移送档案后，按卷、盒办理签收手续，乙方在保管工作中要加强管理，如出现问题，乙方应承担法律责任，并对给甲方造成的经济损失予以赔偿。

九、因乙方保管不善致使甲方档案损毁，按国家《档案法》、《合同法》有关条款处理，因档案内在质量造成档案字迹褪变，乙方不予负责。

十、甲乙双方应按照协议条款全面履行义务，不得违约，未尽事宜，双方可以协商解决，协商不一致，可由甲方所在地法院管辖并处理。

十一、本协议一式四份，甲乙双方各执两份，自签字之日起生效。

甲方：______________ 乙方：______________

法定代表人：________ 法定代表人：________

签字日期：__________ 签字日期：__________

银行账号：__________ 银行账号：__________

公司签章：__________ 档案馆公章：________

私了协议书范本【篇2】

拆迁协议书范本

1、本协议文本签约之前，协议当事人应当仔细阅读本协议内容。

2、为体现协议当事人的自愿原则，本协议文本中相关条款后都有空白行，供协议当事人自行约定或补充约定。协议当事人可以对文本条款的内容进行修改、增补或删减。协议签订生效后，未被修改的文本印刷文字视为双方同意的内容。

3、本协议文本中涉及到的选择、填写内容以手写项为优先。

4、对协议文本【】中选择内容、空格部位填写及其他需要删除或添加的内容，协议当事人应当协商确定。【】中选择内容，以划方式选定;对于实际情况未发生或当事人不作约定时，应在空格部位打，以示删除;对于涉及不到的条款，应用钢笔直接划去。

5、本协议条款由晋江市土地管理部门负责解释。

征地拆迁补偿协议书

立协议双方:

甲 方:晋江市土地储备中心

委托代理人: ，联系电话： 。

乙 方：

法定代表人： 电话 ;联系地址： 。

委托代理人： 电话 ;联系地址： 。

经福建省人民政府批准，因泉州大桥南片区改造及立交桥建设工程建设需要，根据《中华人民共和国土地管理法》、《中华人民共和国土地管理法实施条例》、《福建省实施〈中华人民共和国土地管理法办法〉和相关法律、法规、政策的规定，甲、乙双方依照《泉州大桥南片区改造及立交桥建设工程征地拆迁补偿安置实施方案》(以下简称《补偿方案》)，在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方房屋搬迁补偿(含土地补偿)安置事宜达成如下协议:

第一条乙方已搬迁房屋、附属物情况

根据乙方提供的产权书证材料，结合相关法律、法规及《补偿方案》所确定的标准，经甲、乙双方核对，对乙方房屋、附属物情况确认如下:

(一)房屋坐落: 。

(二)房屋产权属 所有(共有)。

(三)房屋用途:【住宅】【店面】【工业用房】。

(四)房屋的总楼层数 层(房屋所在的楼层数为第 层)

(五)房屋的附属物情况:(详见附件一)。

(六)己搬迁房屋【有】【无】设置抵押权。已搬迁房屋已被抵押给 。现房屋所有权人与抵押权人按以下方式处理该房屋抵押权:

(七)其他:第二条房屋搬迁补偿安置方式:乙方自愿选择以下第 种补偿安置方式。1、货币补偿。2、产权调换。3、货币补偿、产权调换相结合。

乙方可选择产权调换，也可选择货币补偿，或者两种方式相结合。乙方选择的补偿方式一经确定，不得随意变更。乙方选择产权调换的部分，由甲方提供安置房;双万就拟调换房屋的户型、套数、面积等相关事宜签订《产权调换意向书》。

根据双方签字确认的【《泉州大桥南片区改造及立交桥建设工程(征地)拆迁区域内住宅情况及补偿认定表》】、【《泉州大桥南片区改造及立交桥建设工程 (征地)拆迁区域内店面情况及补偿认定表》】、【《泉州大桥南片区改造及立交桥建设工程 (征地)拆迁区域内工业用房情况及补偿认定表》】(附件二)所认定的补偿安置面积，其中乙方自愿选择 平方米的住宅作产权调换， 平方米的店面作产权调换， 平方米的工业用房作产权调换 (异地安置)。

第三条 协议双方协商同意选择下列第 种方式确定己搬迁房屋的货币补偿金额:

第一种:经当事人充分协商，双万自愿按《补偿方案》及其附表所列的标准，确定已搬迁房屋的补偿金额，具体如下:

(一)住宅。根据双方签字确认的《泉州大桥南片区改造及立交桥建设工程 (征地)拆迁区域内住宅情况及补偿认定表》(附件二)

l、合法建筑面积 平方米，补偿金额小计 元。

2、违法、违章部分，其中:

(1)手续不完整部分建筑面积 平方米，补偿金额小计 元;

(2)无手续部分建筑面积 平方米，补偿金额小计 元。

3、经有权机关批准的住宅用地，尚未基建的，土地面积 亩( 平方米)，补偿金额小计 元。

以上1、2、3三项合计补偿金额 元。

(二)店面。根据双方签字确认的《泉州大桥南片区改造及立交桥建设工程 (征地)拆迁区域内店面情况及补偿认定表》(附件二)

1、合法建筑面积 平方米，补偿金额小计 元;

2、违章建筑面积 平方米，补偿金额小计 元;

以上1、2两项合计补偿金额 元。

(三)工业用房。根据双方签字确认的《泉州大桥南片区改造及立

交桥建设工程(征地)拆迁区域内工业用房情况及补偿认定表》(附件二):

1、经批准合法使用的土地面积 ( 平方米)，扣除未缴纳土地规费 元后，补偿金额小计 元。

2、未经批准的土地面积 亩 ( 平方米)，补偿金额小计 元。

3、合法建筑面积 平方米，补偿金额小计 元。

4、使用未经批准土地违法基建房屋的建筑面积 平方米，补偿金额小计 元。

5、土地已批但未经规划建设部门批准违章基建房屋的建筑面积 平方米，补偿金额小计 元。

6、超层高部分的建筑面积 平方米，补偿金额小计 元。以上16项合计工业用房的搬迁补偿金额 元。

第二种:协议双方以 (房地产价格评估机构)对房屋市场价格和安置房市场价格同时进行

评估所出具的 号《房地产估价报吉》为依据，协商确定房屋的补偿金额，房屋的补偿金额(含房屋的装潢补偿、土地使用权补偿)具体如下:

(一)住宅补偿金额 元(其中合法建筑面积 平方米);

(二)店面补偿金额 元(其中合法建筑面积 平方米);

(三)工业用房补偿金额 元 (其中合法建筑面积 平方米)

特别说明:

1、以上补偿金额已含装潢补偿金额。

2、【住宅】【店面】的补偿金额已含土地使用补偿金。

第四条 房屋附属物项目的补偿金额

房屋附属物项目实行货币补偿，不作产权调换，依据双方签字确认的《房屋附属物登记表》，乙方房屋附属物的补偿金额小计元(详见附件一)。

第五条 被征收土地的补偿金额按以下标准确定

1、未经批准建设用地 亩 (不分征收土地的原地类)，按4. 63万元/亩给予补偿(包括土地补偿费、安置补助费、地上附着物补偿费)，小计 元。

私了协议书范本【篇3】

商场供货合同范本

供货合同栏目为您提供《20xx年商场供货合同》最新范文，仅供大家参考!范文一

甲方：__________________

乙方：__________________

本着平等互利、诚信合作、共谋发展的合作原则，经甲、乙双方共同友好协商，共同达成以下合同条款：

一、供货产品：甲方向乙方提供其总经销的商品供乙方超市销售，详细供货商品名称由乙方参见甲方所提供的商品目录，由乙方自行选定。

二、供货价格：具体价格参见乙方提供的价格表。

三、产品质量：甲方向乙方提供的产品必须附合国家行业规定的相关标准，且是在保质期内的商品，若甲方提供的商品本身出现质量问题，甲方应无条件包退包换货，并对因质量问题引起的合理索赔及相关损失承担责任。

四、送货及验收

1.双方合作期间，甲方对乙方________市区的超市直接送货到其指定收货处，由乙方收货人员验收签字确认，若经乙方收货人员验收签字后出现数量短少、品种不附或损坏等情况，甲方概不承担任何责任。

2.若乙方在或异地开店，则在原价格不变的基础上，甲方代办托运，其费用由乙方自行承担。

五、付款方式：

_____________________________________________________________。

六、市场维护：为了维护整体市场及双方共同利益，经甲、乙双方共同协商一致，乙方在销售过程中产品的正常零售价应不低于甲方供价的____%-____%之间进行销售，以免因销价低而影响整体市场或因价格过高而导致商品滞销。

七、退换货规定

1.若因甲方所提供的产品在保持期内，出现的爆袋、漏气、漏油、变质等质量问题，甲方无条件包退换货。

2.若因商品滞销，乙方应在离商品保质期前一月以上要求甲方退换货，否则，甲方对一切过期商品一律不予退换。

3.因乙方保管不善而导致的虫蚀、鼠咬、霉烂、变质等原因，甲方不予退换货。

4.甲方事先申明或有明文规定，不能退换货的商品，甲方一律不予退换货。

5.乙方所产生的一切退货必须有甲方人员签字确认的退货单方可生效，否则甲方不予确认其退货，乙方无权凭单方面出具的退货单扣出甲方货款。

八、价格调整：在合作期内，若市场因素或厂家供价调整，则无论调高调低，甲方均应提前_____天通知乙方，乙方也应在此期限内全力配合甲方调整供价及零售价格，否则甲方不对因价格不附停止送货而给乙方带来的损失承担任何责任。

九、关于订货：乙方每次补货时，应提前两天通知甲方业务人员或传真书面订单，以避免送货不及时而导致缺断货现象。

工伤私了赔偿协议书模板

笔稿范文网小编为大家呈上收集和整理的工伤私了赔偿协议书。在相关法规逐步完善的大环境下，相信很多人都见证过合同的重要性。签订合同可以约定合作双方所要尽的义务。希望能为你提供更多的参考！

工伤私了赔偿协议书 篇1

甲方：______________

乙方：______________

鉴于甲方于_______年_______月_______日在_______工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及_______地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认，乙方于_______年_______月_______日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥_______元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥_______元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金（包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用）共计人民币_______元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

二、付款期限

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币_______年_______月_______日前付人民币余款人民币于_______年_______月_______日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：。_____________________。

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天_______元）、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方签字：__________乙方签字：__________

日期：______________日期：______________

工伤私了赔偿协议书 篇2

申请人：尹**，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在**税务所工作，现住五寨县**室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带领**去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘**死亡；**受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，**负事故的全部责任。申请人**受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹**医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：尹**

20xx年12月25日

工伤私了赔偿协议书 篇3

甲方（单位）：xxxxx地址：法定代表人：

乙方（工人）：xxxxx身份证号：xxxxx家庭住址：xxxxxxxxxx

乙方于x年x月x日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计xxxxxx元（大写：xxxxxxxx人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币xxxx元（大写：xxxxxxxx）。

3、本协议签订后xx日内，甲方通过银行卡汇款向乙方支付人民币合计xxxxxxx元（大写xxxxx：），乙方账户号：xxxxxxxx

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：

时间：xxxx年xx月xx日，时间：xxxx年xx月xx日

见证人：

附：乙方身份证复印件