[推荐申请书]工程索赔申请书范文汇集八篇

发表时间:2022-10-19

索赔申请书范文。

申请书是表达意愿、提出请求的一种实用性文书。在社会不断发展进步的现在,撰写申请书变得愈来愈频繁,写申请书能够方便大家的生活,那么一篇优秀规范的申请书要怎么才能写好呢?下面是小编为大家整理的“[推荐申请书]工程索赔申请书范文汇集八篇”,供大家参考,希望能帮助到有需要的朋友。

工程索赔申请书范文 篇1

保险理赔申请书格式

一般来说,公司等的医疗保险理赔申请,应该有专门的表格文件,找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写,可参考如下格式。

理赔申请书的大致格式参考如下:

1、申请标题;

2、正文:当事人概况。病原情况;

3、住院地点、时间、开支状况等;

4、提出要求;

5、落款(供参考)。

保险理赔申请书范文

1)如果出险人未满十八岁(未成年人),那么申请人必须填其监护人;(提供其监护人四大银行存折复印件);

2)如果出险人年满十八岁(即成年人),那么申请人必须填本人;(提供本人四大银行存折复印件);

第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。(如:某年某月某日,在某地,因摔倒)

第三项填保险单资料

第四项用文字说明出险经过及结果。(如:某年某月某日,在某地,因骑单车转弯时碰到路基摔倒,导至右手骨折,到某医院治疗。现已痊愈。)

第五项申请人签名

XX保险公司 :

我叫XXX,年龄X岁,所在学校XXXX 。20xx年X月 X日 X时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元,因我办理贵司保险 ,(保险单号XXXX,保险名XXXX ,)特提出理赔申请,望予以接纳办理 。

此致

敬礼

申请人 XXX

XX年XX月XX日

工程索赔申请书范文 篇2

致:陕北矿业有限责任公司技改部。

陕西中安监理公司。

我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

1:我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工,5月19日验收基层合格,5月20日刚进入基层沙砾石回填工作,在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工,其中发生的人工费和机健费用如下:

5.21至5.28共计7天时间,每天工作12小时:

早晨5点至8点,中午9点至13点,下午15点至20点。

1}:人工费:管理人员:五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人员:21人*7=147日*1.5=20.工日。

2:}机键费:压路机7*一小时400元*12=33600元

装栽机7*一小时200元*12=16800元 2:在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时,有因大网高压停电而发生的停工费用:

6.19中午10:00左右停电至21日中午11:30来电

共计:停工工时25.5小时。

1:管理人员:5人*25.5/8=16.2工日。

2:钢筋工:8人*25.5/8=25.5工日。

3:木工班:17*25.5/8=54.2工日。

4:施工班:22人*25.5/8=70.13工日。

5:其他工人:12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方发生的实际费用,敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。

陕西中原建司十四项目部

20xx.6.23

工程索赔申请书范文 篇3

赔偿请求人:李**

赔偿义务机关:河北省晋州市人民法院 法定代表人 潘**

请求事项:

一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会(20xx)石法委赔字第00001号决定书;

二 晋州市法院潘友海的代理人张宏生,在庭审中,已对本市电视台向社会公开宣传确认无异,石家庄市法院赔偿委员会,确在(20xx)石法委赔字第00001号决定书中作出“赔偿请求人李振刚提出名誉精神损害、限制人身自由,以及交通费、误工费无事实根据和法律依据,依法不予赔偿。”的结论,是对下级院超越职权侵害他人名誉行为的极端袒护,是对自身利益适用法律的严重倾斜,是特别严重的司法错误。请求贵院公开听证审理,依法作出晋州市法院,对造成赔偿请求人李振刚的各项损害后果,折合人民币共计523320.99元,应当给予国家赔偿的决定。

河北省高级人民法院赔偿委员会

事实根据与理由:

石家庄市法院,20xx年12月28日立案审理,20xx年3月19日,送达(20xx)石法委赔字第00001号赔偿委员会决定书。

开庭审理,是在钱仁冬的办公室(东楼302)进行,并由他一人主持,基于晋州市法院(赵永定主办)主动向本市电视台提供新闻材料,致使赔偿请求人李振刚的名誉权受到侵害之情节:

钱仁冬问:赔偿义务机关,对电视台向社会公开宣传的事实,有无异议?

赔偿义务机关代理人张宏生答:无异议;

钱问:对诉求的赔偿数额,有无异议?

张答:电视台的宣传后果,与法院无关,赔偿数额,他要50万,您全判给他,我没异议。您不判给他,我也没意见。我还是坚持,我们法院对他实使拘留,没错(庭审笔录未准许复制)。

晋州市人民法院,20xx年11月5日,以李振刚“严重扰乱法庭秩序”为由,作出(20xx)晋法字第1号拘留决定书,并实使执行。

经石家庄市法院复议,20xx年11月5日,向李振刚送达(20xx)石立民终字第00339号复议决定书,结论为:撤销河北省晋州市人民法院20xx年11月5日(20xx)晋法字第1号拘留决定书。

依据【最高人民法院关于执行《中华人民共和国国家赔偿法》几个问题的解释 1996年5月6日 法释(1996)15号】第二条“依照赔偿法第三十一条的规定,人民法院在民事诉讼、行政诉讼过程中,违法采取对妨害诉讼的强制措施、保全措施或者对判决、裁定及其他生效法律文书执行错误,造成损害,具有下列情形之一的,适用刑事赔偿程序予以赔偿:(一)错误实施拘留、罚款的;”《中华人民共和国国家赔偿法》第三十一条“赔偿请求人要求赔偿的程序,适用本法刑事赔偿程序的规定。”第二十条第四款“赔偿程序适用本法第十条、第十一条、第十二条的规定。”第十一条“赔偿请求人根据受到的不同侵害,可以同时提出数项赔偿要求。”之规定,特向贵院提出申请,请求:

一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会(20xx)石法委赔字第00001号决定书;

二 对晋州市人民法院侵害李振刚人身权、名誉权、及由侵权行为直接造成的各项损害后果,依《中华人民共和国国家赔偿法》,作出给予国家赔偿的决定;

(一)事实拘留

(1)拘留15天X111.99元/08年国家职工平均日工资=1679.85元

(2)拘留期间,拘留所伙食费300元

(二)晋州市人民法院,20xx年11月7日,由赵永定负责主办,带有法警、采访人到本市拘留所,进行讯问李振刚,及采访后,主动向本市电视台提供新闻材料,致使李振刚被电视台,在《晋州新闻》栏目中,以其三个儿子李X(未成年)、李X(未成年)、李XX被法院判决犯故意伤害罪、盗窃罪不服,在晋州市法院闹事儿,被法院依法实施拘留为题,向社会滚动播出。经石市中院复议,对晋州市院的职权行为和法律文书,作出公开纠正。而晋州市法院,拒不向电视台提出播放被纠正的法律文书和更正其报道失实的行为,电视台又不向赔偿请求人作出播放证明造成的:

(1)李振刚个人名誉侵害300000元

(2)家庭名誉侵害150000元

(3)李振刚及家庭成员精神损失50000元

法律依据:【最高人民法院关于审理名誉侵权案件若干问题的解释 法释(1998)26号】

六问:新闻单位报道国家机关的公开的文书和职权行为引起的名誉纠纷,是否认定为构成侵权?

答:新闻单位根据国家机关依职权作出的公开文书和实施的公开的职权行为作的报道,其报道客观准确的,不应当认定为侵害他人名誉权;其报道失误,或者前述文书和职权行为已公开纠正而拒绝更正报道的,应当认定为侵害他人名誉权;

七问:因提供新闻材料引起的名誉侵权纠纷,如何认定是否构成侵权?

答:因提供新闻材料引起的名誉纠纷,认定是否构成侵权,应区分一下两种情况:(一)主动提供新闻线索,致使他人名誉受到侵害的,应当认定侵害他人名誉权;

(三)申请复议及申请国家赔偿期间,晋州市院又造成:

(1)20xx年3月13日,王占世代表晋州市法院,吴英正代表晋州市检察院,()牛伟代表晋州市公安局,纪朝强代表晋州镇,参与四机关联合在晋州镇政府院内,限制李振刚人身自由的后果7天X111.99元=783.93元

(2)20xx年7月10日至9月20日,因涉及法院上访,又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元

(3)20xx年8月21日至10月10日,因涉及法院上访,又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元

(4)交通费 以车票为证共511元

(5)误工费 天数以车票+提起复议、国家赔偿、取生效结论共55天X11199元=6159。45元

共计523320.99元 大写伍拾贰万叁仟叁佰贰拾元零玖角玖分整

附:车票复印件4页,晋州镇全天24小时严盯死守证据1页,晋州市委矛盾隐患包案领导及主管责任人分工证据1页,晋州市法院2008年信访隐患一览表1页。

此致

河北省高级人民法院赔偿委员会

赔偿请求人:李振刚

**年**月**日笔迹鉴定申请书调薪申请书

工程索赔申请书范文 篇4

一、什么是机动车辆保险索赔申请书?

保险索赔申请书是一份书面申请资料,由被保险车辆的车主提交给财保公司的,而定损单则是由财保公司勘察完事故现场后确定保险标的车辆的损坏程度而出具的一种法定程序的证明。

二、机动车辆理赔流程有哪些?

1、出示保险单证;

2、出示行驶证;

3、出示驾驶证;

4、出示被保险人身份证;

5、出示保险单;

6、填写出险报案表;

7、详细填写出险经过;

8、详细填写报案人和驾驶员和联系电话;

9、检查车辆外观,拍照定损;

10、理赔员带领车主进行车辆外观检查;

11、根据车主填写的'报案内容拍照核损;

12、理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品;

13、交付维修站修理;

14、理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间;

15、车主签字认可;

16、车主将车辆交于维修站维修。

三、机动车辆保险索赔申请书填写需要什么材料?

1、被保险人出具的保险索赔申请书和授权委托书、被保险人的有效身份证明

2、驾驶证正(驾驶证为AB照的需提供身体条件回执单)、副证原件;行驶证正、副证原件;保险单正本

3、交通管理部门出具的事故认定书、调解书、人民法院出具的有关法律文书或自行协商赔偿协议书原件

4、交通管理部门出具的抢救费垫/支付通知书(如需交强险垫/支付抢救医疗费)

5、有效的经济赔偿凭证

6、第三者车损或物损发票、定损报告、事故及损失照片、施救费发票

7、有效的医疗费票据、鉴定费发票

8、参加事故处理人员的住宿费发票、交通费发票原件

9、门诊病历、住院疾病诊断证明书、出院小结、病休假证明、伤残鉴定书、住院医疗费用清单

10、死亡证明:尸检报告/户口注销证明/医学死亡证明

11、医疗机构护理证明、收据

12、医疗机构建议安装残疾辅助器具的医疗证明、残疾辅助器具配置机构证明(注明型号、厂家、价格、更换周期)

13、受害人有效身份证明、户籍证明、被抚养人户口簿复印件、家庭关系调查表

14、有固定收入误工者的工资清单、因误工而减少实际收入的有效证明、无固定收入误工者的有效职业证明(如营业执照、上岗证等)、完税证明(收入超过个人所得税起征点需提交)

15、与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其它证明和材料

机动车辆保险索赔申请书怎么写?

其实每个保险公司都有固定格式的表格的,按照表格填写,不外乎车牌号、车辆型号、出险时间、地点、驾驶人信息、出险经过等,需要被保险人签名。

工程索赔申请书范文 篇5

被保险人:绵阳xxx社区卫生室/医生宋xx保险险别:医疗责任保险保单号码:ADD03xxxx127保险期限:自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止出险时间:20xx年6月XX日10时出险地点:四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室患者:姓名:胡秀英身份证号:510702xxxxxxxx8性别:女年龄:61岁住址:四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村出险原因、经过:20xx年6月XX日9:20时,患者胡秀英(女)61岁,因支气管炎(有肺心病史)到莲花社区卫生室就诊,医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液,9:50时患者出现青霉素过敏反应,卫生室立即呼叫120并同时进行抢救,经抢救无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡,死者亲属就此提出赔偿要求。20xx年6月XX日,经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所行政调解,医方与死者亲属代表达成协议,宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案争议的终结;6月XX日,宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。此后医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定,卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴定事项;对此死者亲属代表提出,办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付50万元,这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥善处理本案及确认医疗事故责任,7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况说明》,主要内容为:宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中,错误地将皮试结果判断为阴性,致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应,并最终因抢救无效而死亡。依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定,被保险人在此提出保险索赔,请保险公司给予赔偿。第三方索赔金额:30000元损失估计人身伤亡:30000元财产损失:估计损失金额总计:XX000元索赔方是否已提出诉讼:是□ 诉讼时间: 年 月 日 否□√ 是否有诉讼意向:是□ 否□报案人姓名:宋xxx报案方式:电话□ 传真□ 到保险公司□报案时间:20xx年6月XX日XX时联系电话:08xxx6地址: 四川省xxxx城镇="text-align:right;">="text-align:right;">

(被保险人签章):="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">

填写本通知书时间:20xx年7月 日="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">

保险公司意见:="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">

受理人:="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">

受理时间:20xx年6月 日="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">="text-align:right;">

工程索赔申请书范文 篇6

赔偿请求人:_______________

委托代理人:_______________

赔偿请求人因______________________________(赔偿义务机关全称)于______年______月______日错误做出的______(司法行为),给自己的合法权益造成了损害,现请求赔偿。

具体赔偿请求是:_____________________________________________

请求赔偿的事实和理由是:_____________________________________

此致

______(赔偿义务司法机关全称)

赔偿请求人:______

委托代理人:______

____年____月____日

工程索赔申请书范文 篇7

________________公司:

_____年_____月__________日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人_______________(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于__________年_____月_____日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输、装卸不当,造成设备和包装破损。

此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:破损部位及程度费用_______________。(元)

上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆1300.00元

温室:合页部分及四个边角破裂1900.00元

横梁:中间部分压损800.00元

电机上罩50.00元

包装箱450.00元

修理设备运输费400.00元

设备修理人工费1200.00元

费用合计6100.00元

以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理,贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知。

顺祝商祺!

____________公司

_______年________月________日

工程索赔申请书范文 篇8

保险合同编号:

申请日期:年月日

营管处代码:代理人联系电话:

代理人姓名/编号:申请人联系电话:

申请类别(可多选):□医疗类(amr/hi/hr/phi) □非医疗类□豁免保费类

申请理赔险种(所有保单):

事故者姓名:身份证/护照号码:

事故原因:

意外适用

意外发生的日期及时间:

意外发生的.地点及经过:

受伤部位及伤势:

请如实填写以下诊疗经过

意外是否报告公安部门?口是口否

若是,请写明事故处理单位名称及地址/联系电话:

疾病适用

本次疾病首次出现症状的日期和描述:

请如实填写以下诊疗经过

既往是否有相同住院病史?若有,请详述:

本次住院过程中有无转院?若有,请详述:

若发生身故,是否已经或将会由法医调查死因?

口是口否

如是,请详述:

若发生身故,尸体是否已经检验或解剖?

口是口否

如是,请将检验或解剖报告副本交本公司。

若身故或发生重大疾病,请列出被保人最后一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。

特别提示:根据20xx年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的会议精神,本公司对之前未按行业规范签订的重大疾病保险合同,将在客户理赔时,按有利于客户的原则处理。

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